鄧偉

在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂后，臨床表現(xiàn)主要為蛛網(wǎng)膜下腔出血，如果出血量較大則會(huì)導(dǎo)致腦室內(nèi)大量積血或腦內(nèi)血腫，快速、嚴(yán)重?fù)p傷神經(jīng)功能，患者在就診時(shí)病情危重，具有較高的致殘率和臨床病死率[1]。急診手術(shù)則是現(xiàn)階段對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂顱內(nèi)血腫并腦疝患者的生命進(jìn)行有效搶救的唯一手段[2]。本研究主要分析了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝患者應(yīng)用急診手術(shù)治療的療效，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文所選40例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂顱內(nèi)血腫并腦疝患者均為我院2014年2月—2017年2月所收治。其中32例男性，8例女性；患者年齡為33～76歲，平均年齡為（53.3±2.4）歲；術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)為IV～V級(jí)；入院到接受開(kāi)顱手術(shù)均未超過(guò)1小時(shí)。入院時(shí)全部患者均昏迷，不存在頭顱外傷史，24例患者為一側(cè)瞳孔散大，12例患者為雙側(cè)瞳孔散大，4例患者為瞳孔稍微縮小無(wú)光反應(yīng)；腦CT檢查結(jié)果顯示全部患者均存在蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.2 方法

術(shù)前全部患者均接受腦CT檢查，結(jié)果顯示存在蛛網(wǎng)膜下腔出血伴顱內(nèi)血腫，相鄰腦組織受壓，腦中線移位，因?yàn)榛颊卟∏槲Ｖ?，術(shù)前并沒(méi)有接受DSA檢查或CTA檢查。全部患者均在急診全麻下給予開(kāi)顱探查、血腫清除、動(dòng)脈瘤夾閉和大骨瓣減壓術(shù)治療；術(shù)后給予綜合治療。

2 結(jié)果

全部患者均順利實(shí)施動(dòng)脈夾閉術(shù)治療；術(shù)后4例患者死亡，其中2例患者因家屬放棄治療而死亡，2例患者因呼吸衰竭而死亡。36例患者存活，對(duì)其進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，選擇COS評(píng)分對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)20例患者良好，8例患者輕殘，8例患者嚴(yán)重傷殘。具體情況如表1所示。

表1 臨床療效觀察

3 討論

相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于IV～V級(jí)腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者來(lái)講，合并腦內(nèi)出血的幾率大約為42.6％，而大約有1/3的患者會(huì)因?yàn)橥鈧?cè)裂血腫或腦內(nèi)血腫壓迫而出現(xiàn)腦疝，采用保守療法治療此類(lèi)患者無(wú)法取得比較理想的臨床效果[3-5]。對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂腦內(nèi)血腫患者來(lái)講，在形成腦疝后，病情危重，在腦CT平掃后應(yīng)給予急診手術(shù)治療，沒(méi)有機(jī)會(huì)和時(shí)間開(kāi)展腦DSA或CTA檢查，現(xiàn)階段臨床中在對(duì)此類(lèi)顱內(nèi)出血患者進(jìn)行治療時(shí)，首選治療方案為急診開(kāi)顱手術(shù)，對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行夾閉為病因治療，而去骨瓣減壓和清除血腫則能讓顱內(nèi)壓降低[6-7]。分析本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用急診手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂顱內(nèi)血腫并腦疝患者是可行和安全的[8]。

在對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂顱內(nèi)血腫并腦疝患者進(jìn)行急診手術(shù)治療時(shí)，最大的挑戰(zhàn)是讓動(dòng)脈瘤頸得以充分顯露，并對(duì)術(shù)中動(dòng)脈瘤再破裂出血進(jìn)行預(yù)防[9]。通過(guò)對(duì)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行開(kāi)顱時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確標(biāo)記頸部頸內(nèi)動(dòng)脈壓迫點(diǎn)，并在開(kāi)顱時(shí)留取顳肌筋膜[10-11]。

在對(duì)腦疝患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)充分減壓，術(shù)中給予大骨瓣開(kāi)顱，前循環(huán)動(dòng)脈瘤常常選擇擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，在對(duì)后顱進(jìn)行開(kāi)顱處理時(shí)則常常將枕骨骨瓣咬除，同時(shí)將枕大孔咬開(kāi)，為了讓術(shù)后高顱壓顯著降低，本研究均選擇去骨瓣減壓[12]。腦疝減壓應(yīng)及時(shí)，手術(shù)減壓時(shí)間應(yīng)盡量縮短，減壓時(shí)間會(huì)對(duì)腦干的損傷程度和患者預(yù)后產(chǎn)生直接影響。因?yàn)榉蛛x側(cè)裂、腦壓高、腦脊液釋放，再對(duì)血腫進(jìn)行顯露清除，對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行尋找需要耗費(fèi)較多時(shí)間，而且操作難度也比較大，在這種情況下，快速部分切除顳葉或顳，對(duì)載瘤動(dòng)脈進(jìn)行尋找，讓瘤頸得以充分顯露就顯得非常關(guān)鍵[13]；為了讓手術(shù)視野得到充分顯露，應(yīng)在動(dòng)脈瘤夾閉前部分清除腦內(nèi)血腫，如果清除過(guò)多的血腫，則會(huì)在術(shù)中操作時(shí)讓動(dòng)脈瘤出現(xiàn)破裂，對(duì)血腫進(jìn)行部分清除能有效緩解高顱壓，而且還能有效顯露載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤頸，在對(duì)血腫進(jìn)行清除時(shí)應(yīng)切除血腫，在血腫處選擇雙極電凝進(jìn)行凝切。在對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行分離時(shí)，首先應(yīng)對(duì)載瘤動(dòng)脈近端進(jìn)行分離，然后再對(duì)遠(yuǎn)端進(jìn)行分離，在對(duì)瘤頸進(jìn)行分離時(shí)應(yīng)對(duì)穿支血管進(jìn)行保護(hù)；在瘤頸顯露之前，應(yīng)將載瘤動(dòng)脈常規(guī)阻斷，進(jìn)而讓動(dòng)脈瘤再出血減少。

總之，在對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂顱內(nèi)血腫并腦疝患者進(jìn)行急診手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)保證良好的手術(shù)配合，手術(shù)視野的顯露應(yīng)保證清晰和充足，同時(shí)應(yīng)具備良好的操作技巧和心態(tài)，并準(zhǔn)備好各個(gè)型號(hào)的動(dòng)脈瘤夾，最終保證手術(shù)能順利開(kāi)展。術(shù)后治療特別是腦血管痙攣的治療也具有非常重要的作用；對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)講，應(yīng)對(duì)顯微外科技術(shù)和診斷水平進(jìn)行不斷提升，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)搶救，最終讓顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂顱內(nèi)血腫并腦疝患者的生存率提高，讓臨床死亡率和致殘率降低。