張小麗 海濤 李非

據(jù)世界衛(wèi)生組織對老年人的定義，臨床中一般將年齡大于65歲的乳腺癌患者定義為老年乳腺癌。全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)（GLOBOCAN）報告，中國2008年發(fā)病年齡大于65歲的乳腺癌患者占總發(fā)病人數(shù)的16.6％（美國為42.6％），到2030年，隨著人口老齡化現(xiàn)象，這一數(shù)字將提高到27.0％[1]。盡管乳腺癌的治療模式已經(jīng)比較成熟，但因為老年乳腺癌患者多數(shù)合并全身性疾病，治療的依從性較差，實施標(biāo)準(zhǔn)的治療較為困難，而且前瞻性的研究數(shù)據(jù)也極少，因此對老年乳腺癌的發(fā)病特點和生物學(xué)行為尚未進(jìn)行較為深入的研究，老年乳腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)模式尚未建立。本文收集和回顧了199例老年乳腺癌患者的治療資料，對我院老年乳腺癌患者的治療現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2016年12月乳腺癌患者903例，從中篩選年齡大于65歲的老年乳腺癌患者199例。收集所有患者的發(fā)病年齡、病理類型、腫瘤分子分型、腫瘤分期、手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后輔助治療情況等。所有病例均為病理確診，治療方式有較大的個體差異性。

1.2 隨訪

采用電話進(jìn)行集中隨訪，對生存狀況、腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后輔助治療依存性等進(jìn)行了如實的記錄。隨訪時間0.5～5.0年。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS21.0軟件。分類變量的比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

199例老年乳腺癌患者，年齡66～92歲，其中年齡大于等于70歲的患者有135例（67.84％）；182例（91.48％）患者合并有高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥。199例患者均獲得病理診斷，其中，88％的患者通過術(shù)前穿刺獲得病理，12％的患者通過術(shù)中切除或切取送冰凍病理明確診斷。9例患者因檢查不完善未獲得明確腫瘤TNM分期。176例患者通過免疫組化染色獲得分子分型?；颊卟±眍愋?、分子分型及臨床分期見表1。

2.2 治療方式及隨訪

除27例患者因分期較晚及嚴(yán)重合并癥未行進(jìn)一步手術(shù)治療，其余患者均接受手術(shù)治療。其中腋窩前哨淋巴結(jié)活檢的患者有111例（64.53％），未行前哨淋巴結(jié)活檢而直接行腋窩淋巴結(jié)清掃的患者有36例。27例非手術(shù)患者中，全部伴發(fā)嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥，其中10例為Ⅳ期乳腺癌患者。非手術(shù)原因分析，其中22例行乳腺穿刺明確診斷后放棄治療；4例明確診斷后選擇內(nèi)分泌治療，其中2例患者因合并嚴(yán)重的心血管疾病，給予他莫昔芬進(jìn)行內(nèi)分泌治療；1例行維持化療；完成隨訪10例，失訪11例，6例死亡，4例存活患者均為Luminal型，1例為粘液癌，3例為浸潤性導(dǎo)管癌，2例行內(nèi)分泌治療。

表1 199例老年乳腺癌患者病理類型、臨床分期及分子分型

2.3 隨訪情況分析

199例患者隨訪時間0.5～5.0年，121例患者完成隨訪，其中17例死亡，2例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，102例患者無進(jìn)展生存。在102例無病生存的患者中，Ⅰ期和Ⅱ期患者占81.37％，而在死亡復(fù)發(fā)的患者中，Ⅰ期和Ⅱ期患者占42.10％；19例死亡或復(fù)發(fā)的患者中，Ⅲ期和Ⅳ期患者占57.9％，而在無病生存患者中，Ⅲ期和Ⅳ期患者占17.65％，結(jié)果表明在死亡復(fù)發(fā)組中患者分期較無病生存組較晚，兩組分期比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.32，P＜0.05）。在102例無病生存的患者中預(yù)后較好的Luminal型占73.54％，而在死亡復(fù)發(fā)病例中預(yù)后較差的三陰性和Her2過表達(dá)型占42.1％，兩組分子分型分布比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.903，P＜0.05）。在102例無病生存的患者中，根治性手術(shù)比例占89.22％，而在19例死亡復(fù)發(fā)病例中，根治性手術(shù)比例占42.11％，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19.113，P＜0.05）。在102例無病生存的患者中，內(nèi)分泌治療患者67例，內(nèi)分泌治療依存性高達(dá)89.33％。而在死亡復(fù)發(fā)組無患者進(jìn)行內(nèi)分泌治療及其他術(shù)后輔助治療。隨訪患者的臨床分期、病理類型、分子分型及治療經(jīng)過見表2。

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織對老年人的定義，臨床中一般將年齡大于65歲的乳腺癌患者定義為老年乳腺癌。老年乳腺癌有其自身的病理學(xué)特征和臨床特點。由于老年人對乳房疾病認(rèn)知不足，且不愿主動就醫(yī)，多數(shù)老年乳腺癌病程遷延，診斷時分期較晚。在治療過程中，大部分老年患者合并基礎(chǔ)疾病，進(jìn)而增加手術(shù)治療和術(shù)后輔助治療的難度，而且治療依從性比較差，術(shù)后定期復(fù)查和隨訪率比較低，治療效果有待進(jìn)一步提高。

表2 121例患者隨訪結(jié)果分析

本文回顧的199例患者中，Ⅰ期和Ⅱ期患者占73.15％，Ⅲ期和Ⅳ期患者占24.22％，與我國乳腺癌患者總體的分期比例基本一致。85.43％為浸潤性導(dǎo)管癌，與青年乳腺癌病理類型的分布相似，與文獻(xiàn)報道基本一致[2]。Luminal 型占81.82％，三陰性13.06％，HER2過表達(dá)型5.11％，與文獻(xiàn)報道比例相近[3]。文獻(xiàn)表明，分子分型對老年乳腺癌患者的預(yù)后有非常重要的預(yù)測作用，Luminal A型預(yù)后最好，三陰性和HER2過表達(dá)型預(yù)后較差[4]。102例無病生存的患者中，Luminal型占73.54％。19例復(fù)發(fā)死亡患者中，三陰性和HER2過表達(dá)型占41.1％。大量研究顯示HER2陽性老年乳腺癌患者可以在靶向治療中獲益，但普遍現(xiàn)象是老年乳腺癌患者靶向藥物的使用率明顯低于年輕乳腺癌患者[5]。德國一項研究也顯示老年乳腺癌患者赫賽汀使用率僅11％[6]。

本文199例患者中，91.48％的患者合并多種系統(tǒng)性疾病。172例患者施行手術(shù)治療。圍手術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥10例（5.81％），其中5例為切口或引流管口感染，1例為麻醉誘導(dǎo)中出現(xiàn)氣道痙攣，1例術(shù)后泌尿系感染，3例術(shù)后深靜脈血栓形成，其中2例出現(xiàn)一過性肺栓塞，10例患者均治愈出院。這表明老年乳腺癌患者外科治療的并發(fā)癥是可控的。數(shù)據(jù)顯示在年齡大于70歲的患者中，26.32％的患者施行的是姑息性手術(shù)，此類手術(shù)最主要的意義是對腫瘤局部控制，防止腫瘤破潰，提高患者生活質(zhì)量。

102例無進(jìn)展生存患者中，91例（89.22％）患者施行了根治性手術(shù)，這表明根治性手術(shù)在老年乳腺癌患者無進(jìn)展生存中發(fā)揮非常重要的作用。荷蘭的一項對80歲以上乳腺癌患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，對于可切除乳腺癌患者不行手術(shù)，對長期的腫瘤控制和患者生活質(zhì)量會產(chǎn)生非常不利的影響[7]。在根治性手術(shù)中，保乳手術(shù)59例（39.86％），僅有8例行術(shù)后放療，患者年齡均小于70歲。PRIME II研究顯示，65歲以上T1-T2期激素受體陽性的乳腺癌患者，保乳術(shù)后行放療5年局部復(fù)發(fā)率1.3％，保乳后不行放療5年局部復(fù)發(fā)率4.1％，5年生存率93.9％，對此類患者可以免去放療僅行內(nèi)分泌治療[8]。也有研究認(rèn)為老年患者對放療的毒性反應(yīng)可以耐受，即使是年齡大于75歲的患者在保乳術(shù)后仍應(yīng)接受放療甚至輔助化療[9]。在臨床工作中，我們更應(yīng)該結(jié)合患者身體狀況、病理類型和分子分型等情況選擇個體化治療方案。關(guān)于老年乳腺癌患者是否進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，也是比較有爭議的話題。意大利的一項15年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，對于T1N0的老年乳腺癌患者，是否進(jìn)行腋窩手術(shù)對生存及腋窩局部復(fù)發(fā)無顯著影響[10]。另一項研究發(fā)現(xiàn)對于前哨淋巴結(jié)活檢為微轉(zhuǎn)移甚至有1-2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可以不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃[11]?？傊?，國內(nèi)外多項研究[12]及2016年的SABCS大會強(qiáng)調(diào)手術(shù)對老年乳腺癌治療的重要性，并且手術(shù)并發(fā)癥少，手術(shù)方式的決策主要應(yīng)該取決于患者自身的健康狀況和腫瘤的生物學(xué)特性。

化療作為非常重要的術(shù)后輔助治療，在老年乳腺癌患者中應(yīng)用比例比較低。影響老年乳腺癌患者接受化療的主要因素是身體狀況和年齡。而內(nèi)分泌治療因其副作用較小，則作為老年乳腺癌患者主要的術(shù)后輔助治療手段，本研究中患者內(nèi)分泌治療依從性達(dá)89.33％。在治療過程中，要加強(qiáng)骨保護(hù)，減少骨不良事件。對于心血管疾病嚴(yán)重的患者，他莫昔芬可以替代芳香化酶抑制劑進(jìn)行內(nèi)分泌治療。

總之，我們的回顧性研究顯示，老年乳腺癌有其自身的腫瘤生物學(xué)特點，隨著人口老齡化，發(fā)病人數(shù)勢必上升，要重視老年乳腺癌患者的治療，并需要加強(qiáng)隨訪和依從性監(jiān)督。手術(shù)對于提高可切除早期乳腺癌患者無病生存意義重大，姑息性手術(shù)對晚期腫瘤局部控制有積極的作用。但對于老年乳腺癌患者要與麻醉科、心臟科等相關(guān)科室進(jìn)行MDT多學(xué)科討論，要加強(qiáng)術(shù)前的系統(tǒng)評估，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，最大程度降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的出現(xiàn)。我們還要加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，積極探索老年乳腺癌的生物學(xué)性狀，為患者帶來更好的治療效果。