杜 娟，邱 麗，張 盼，易靜葉 任 徽

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，西安 710061)

我國(guó)每年慢性阻塞性肺氣腫(COPD)的患病率為8.2%[1]，每年因COPD死亡的人數(shù)為128萬(wàn)[2]，目前COPD已成為全球第4大死亡原因[3]。慢阻肺是一種慢性消耗性疾病，大多數(shù)患者的BMI指數(shù)偏低、營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致慢阻肺的治療難度增加，療效差[4]。營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致慢阻肺患者免疫力低下容易發(fā)生感染誘發(fā)慢阻肺急性發(fā)作，使病死率明顯增加[5]。本研究采用營(yíng)養(yǎng)、免疫、肺功能等指標(biāo)探討慢阻肺患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與疾病急性發(fā)作治療后臨床療效的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2015年6月—2017年6月就診于我院診斷為慢性阻塞性肺氣腫的患者360例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢阻肺診治指南2013年修訂版》中的診斷要素[5]，按就診先后分為觀察組Ⅰ、觀察組Ⅱ，每組180例，同時(shí)選取180例非急性加重患者作為對(duì)照組。對(duì)照組中男性124例、女性56例，年齡在41～73歲之間，平均年齡56.37±14.15歲，病程3～18年，平均病程11.07±5.62年，輕度47例、中度64例、重度48例、極重度例21，營(yíng)養(yǎng)正?；颊?25例、營(yíng)養(yǎng)不良患者55例。觀察組I中男性136例、女性44例，年齡在44～72歲之間，平均年齡57.88±13.61歲，病程3～18年，平均病程10.93±4.22年，輕度29例、中度50例、重度79例、極重度22例，營(yíng)養(yǎng)正?；颊?17例、營(yíng)養(yǎng)不良患者63例。觀察組II中男性129例、女性51例，年齡在46～74歲之間，平均年齡59.5±14.37歲，病程3～20年，平均病程12.69±5.72年，輕度25例、中度57例、重度82例、極重度16例，營(yíng)養(yǎng)正?；颊?09例、營(yíng)養(yǎng)不良患者71例。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、肝炎等慢性消耗性疾病；腦梗塞、腦出血后留有后遺癥患者；心功能不全、心衰、急性心肌梗死患者；合并有其他肺部疾病的患者；并存其他重要器官系統(tǒng)疾病者。所有患者均簽署知情同意書，并通過(guò)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。兩組患者在性別、年齡、病程、疾病嚴(yán)重程度等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

所有患者入院后完善血液學(xué)、肺功能、心電圖、心超、X線檢查，并予止咳、化痰、平喘、抗感染治療，減少患者活動(dòng)量，重癥患者臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，重癥患者給予呼吸機(jī)輔助通氣治療。具體藥物治療：鹽酸氨溴索(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030360)15mg靜脈注射，每日2次，14d為1個(gè)療程；多索茶堿(浙江北生藥業(yè)漢生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113407)200mg+25%葡萄糖稀釋至40mL緩慢靜脈注射，每日1次，14d為1個(gè)療程；甲強(qiáng)龍(天津金耀藥業(yè)有限公司)40mg靜脈注射，每日1次，7d為1個(gè)療程；舒普深(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057403)1.5g+0.9%生理鹽水100mL靜脈滴注，每8h 1次，7d為1個(gè)療程。觀察組Ⅰ患者給予上述治療，觀察組Ⅱ患者在此基礎(chǔ)上給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，具體如下：由2位營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)需求量制定個(gè)體化方案，采用Harris-Benedit公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗 (BEE)，急性加重期患者營(yíng)養(yǎng)需求量采用矯正公式，男性為1.16倍基礎(chǔ)能量消耗、女性為1.19倍基礎(chǔ)能量消耗，慢阻肺患者營(yíng)養(yǎng)支持的總體原則為高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含纖維、易消化。

1.3 觀察指標(biāo)

以1個(gè)月為觀察期，觀察隨訪以下指標(biāo)：(1)臨床療效：顯效即治療3d，咳嗽、咳痰、胸悶、氣促癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，1w內(nèi)未發(fā)作，雙肺聽診啰音明顯減輕；有效即治療3d，咳嗽、咳嗽、咳痰、胸悶、氣促癥狀較前有所改善，雙肺聽診啰音有所減輕；無(wú)效即癥狀及體征較前無(wú)明顯好轉(zhuǎn)甚至加重。臨床總體有效率=(顯效+有效)/總數(shù)*100%；(2)肺功能檢測(cè)：肺活量、第1秒用力肺活量、第1秒率、FeNO，肺功能的測(cè)定由我院肺功能室專業(yè)技師進(jìn)行檢測(cè)；(3)免疫功能：治療前后血清中IL-1β、IL-6、TNF-α含量、Th1/Th2：分別抽取清晨空腹外周血5mL血樣3份，采用ELISA法測(cè)定血清IL-1β、IL-6、TNF-α的含量，操作過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行，采用流式細(xì)胞儀方法對(duì)治療前后Th1/Th2的量進(jìn)行測(cè)定；(4)慢阻肺癥狀評(píng)價(jià)：CAT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療前后患者的癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)；(5)采用肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍評(píng)估兩組患者1個(gè)月后的營(yíng)養(yǎng)狀況，肱三頭肌皮褶厚度男性正常值為8.3cm、女性為15.3cm，正常值的90%為營(yíng)養(yǎng)正常、90%～80%為體脂輕度減少、80%～60%為體脂中度減少、<60%為體脂重度減少。上臂圍男性正常值為27.5cm、女性正常值為25.8cm，正常值的90%為營(yíng)養(yǎng)正常、90%～80%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良、80%～60%為中度營(yíng)養(yǎng)不良、<60%為重度營(yíng)養(yǎng)不良，將體脂中重度減少及中重度營(yíng)養(yǎng)不良視為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果與分析2.1 3組患者治療干預(yù)前免疫功能情況比較

3組患者在給予治療干預(yù)前營(yíng)養(yǎng)狀況比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，觀察組Ⅰ、觀察組Ⅱ患者的免疫功能明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 3組患者治療干預(yù)前免疫功能比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組Ⅰ和觀察組Ⅱ患者臨床總體有效率分別為88.68%、96.22%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者臨床總體有效率比較(n=180)

2.3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

與治療前比較，兩組患者在治療后肺功能指標(biāo)均有改善，差異顯著(P<0.05)，觀察組Ⅱ患者的肺功能改善更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

2.4 兩組患者免疫功能比較

兩組患者在治療后血清IL-1β、IL-6、TNF-α含量較治療前下降，具有顯著差異，觀察組Ⅱ患者炎癥因子下降更明顯(表4)。與治療前比較，兩組患者在治療后Th1、Th2及Th1/Th2明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組Ⅱ患者Th1、Th2及Th1/Th2升高更明顯(表5)。

表3 兩組患者治療前后肺功能比較

注：組內(nèi)與治療前比較，治療后肺功能明顯改善a，P<0.05，與觀察組Ⅰ比較，觀察組Ⅱ治療后肺功能明顯改善，bP<0.05

表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

注：與組內(nèi)治療前比較，治療后患者血清炎癥因子水平明顯下降，aP<0.05，與觀察組Ⅰ比較，觀察組Ⅱ治療后炎癥因子下降更明顯，bP<0.05

表5 兩組患者治療前后Th細(xì)胞水平比較

注：與組內(nèi)治療前比較，治療后患者Th細(xì)胞較前明顯升高，aP<0.05，與觀察組Ⅰ比較，觀察組Ⅱ治療后Th細(xì)胞升高更明顯，bP<0.05

2.5 兩組患CAT評(píng)分比較

與治療前比較，兩組患者在治療后CAT評(píng)分較前明顯改善，觀察組Ⅱ患者CAT改善更顯著(表6)。

表6 兩組患者治療前后CAT評(píng)分比較

注：與組內(nèi)治療前比較，CAT評(píng)分明顯降低，aP<0.05，與觀察組Ⅰ比較，觀察組Ⅱ CAT評(píng)分降低，bP<0.05

2.6 兩組患者置管后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

采用肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)支持治療1個(gè)月后的營(yíng)養(yǎng)狀況，觀察組Ⅱ患者的營(yíng)養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表7、表8)。

表7 兩組患者肱三頭肌皮褶厚度情況比較(n=90)

表8 2組患者上臂圍情況比較(n=90)

3 討論

慢阻肺常伴有一些肺外表現(xiàn)，如活動(dòng)受限、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、營(yíng)養(yǎng)異常等[6-7]，在老年患者上述癥狀更加明顯。疾病反復(fù)發(fā)作加重，機(jī)體不斷消耗能量，導(dǎo)致50%～60%的患者合并有營(yíng)養(yǎng)不良[8]，在COPD患者的治療中營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)促進(jìn)疾病的痊愈起到至關(guān)重要的作用，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持能夠增強(qiáng)患者免疫力，改善患者咳嗽排痰，并能夠早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。本研究發(fā)現(xiàn)，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者在治療結(jié)束后，其營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯改善，肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較非營(yíng)養(yǎng)支持組患者明顯改善(P<0.05)。有研究表明，慢阻肺患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良可能與肺氣腫引起的肺下界下移導(dǎo)致胃容量減少、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素導(dǎo)致胃腸道菌群失調(diào)有關(guān)，部分患者疾病晚期合并肺心病，使胃腸道淤血消化功能障礙也與營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生有關(guān)[9-11]。本研究表明，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療患者肺功能指標(biāo)如肺活量、第1秒用力肺活量、第1秒率、FeNO指標(biāo)較非營(yíng)養(yǎng)支持組患者明顯改善。有研究認(rèn)為，慢阻肺患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與患者氣道阻塞嚴(yán)重程度呈相關(guān)性[12-13]。慢阻肺患者大部分最終因呼吸衰竭死亡，有研究表明，早期給予營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善患者的預(yù)后[14]。營(yíng)養(yǎng)不良引起的另一個(gè)不良后果是患者的免疫力低下，容易發(fā)生感染引起慢阻肺急性發(fā)作，營(yíng)養(yǎng)不良與疾病的急性發(fā)作形成了惡性循環(huán)[15-16]。本研究得出，慢阻肺急性發(fā)作患者在治療期間給予營(yíng)養(yǎng)支持，能夠改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，改善患者肺功能，是慢阻肺急性加重期治療的一項(xiàng)重要輔助措施?！?/p>