朱曉蕓，馬如超，于紅剛

(1 武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，武漢 430060；2山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)部，濟(jì)南 250012)

結(jié)直腸腫瘤(CRC)是我國最常見的惡性腫瘤之一[1]。近年來，隨著我國人民生活水平和飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)直腸腫瘤的發(fā)病率也逐漸升高[2]，新發(fā)病例數(shù)以每年4%的速度增長[3]，嚴(yán)重威脅生命健康并造成重大疾病負(fù)擔(dān)。研究表明，CRC是一種多因素疾病，可能與遺傳因素、結(jié)直腸慢性炎癥改變、接觸放射線、生活方式、吸煙飲酒等諸多因素有關(guān)[4]。其中，飲食與CRC的關(guān)系受到研究者的關(guān)注，流行病學(xué)調(diào)查提示，可通過合理的飲食加以預(yù)防和控制。地中海式飲食(MeDi)[5]鼓勵新鮮蔬菜、水果、魚、海鮮、豆類、堅果類、谷類的攝入，用植物油代替動物油，推崇橄欖油。MeDi可降低包括乳腺癌、口腔癌、消化道腫瘤等的發(fā)病率和死亡率，尤其對CRC的預(yù)防有重要意義[6]。本研究采用Meta分析方法對已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于MeDi與CRC關(guān)系的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，討論二者之間的相關(guān)性，旨在提供MeDi可以預(yù)防CRC更可信的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料檢索

計算機(jī)檢索Pubmed、EMbase、The Cochrane Library(2018年1期)、CBM、CNKI、VIP、WanFang Data，以獲得關(guān)于地中海飲食與結(jié)直腸腫瘤相關(guān)性的隊列研究、病例對照研究，查找關(guān)于MeDi與CRC相關(guān)性的隊列研究、病例對照研究，檢索時限均為建庫至2018年1月。中文檢索詞包括地中海飲食、結(jié)直腸腫瘤、結(jié)直腸癌、結(jié)腸癌、直腸癌；英文檢索詞包括Diet，Mediterranean、Mediterranean Diet、Diets，Mediterranean、Mediterranean Diets、Colorectal Neoplasms、Neoplasms，Colorectal、Colorectal Neoplasm、Neoplasm，Colorectal、Colorectal Tumors、Colorectal Tumor、Tumor，Colorectal、Tumors，Colorectal、Colorectal Carcinoma、Carcinoma，Colorectal、Carcinomas，Colorectal、Colorectal Carcinomas、Colorectal Cancer、Cancer，Colorectal、Cancers，ColorectalColorectal Cancers。以PubMed 為例，具體檢索策略見圖1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：基于人的關(guān)于MeDi與CRC相關(guān)性的病例—對照研究、隊列研究；(2)研究對象：經(jīng)病理學(xué)或者細(xì)胞學(xué)證實的CRC患者和對照人群(非CRC患者)；(3)研究資料完整，均供計算效應(yīng)指標(biāo)優(yōu)勢比(OR)以及95%置信區(qū)間(95%CI)；(4)研究用計分來表明受試者堅持MeDi的程度，0分表明不能堅持、6～9分表明能很好地堅持這種飲食習(xí)慣，計分越高表明患者越能很好地堅持。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)動物實驗；(2)病例診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確；(3)重復(fù)發(fā)表或資料雷同的研究；(4)會議摘要、綜述、會議報道等。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2位研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料，若不能達(dá)成統(tǒng)一意見則與第三方意見進(jìn)行商議討論達(dá)成一致性意見。資料提取內(nèi)容包括研究題目、第一作者、發(fā)表雜志、發(fā)表時間、樣本量等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用非隨機(jī)研究偏倚風(fēng)險評估方法(NOS)對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評估[7]，通過研究對象的選擇(4個條目，4分)、組間可比性(1個條目，2分)及結(jié)果測量(3個條目，3分)3 個方面共8 個條目對納入研究進(jìn)行評分，滿分為9 分，0～4 分為低質(zhì)量研究、5～9 分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，以比值比(OR)、相對危險度(RR)或發(fā)病風(fēng)險比(HR)及其95%CI表示效應(yīng)量，效應(yīng)量的合并采用一般倒方差法計算。合并效應(yīng)值采用Z檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。采用卡方檢驗對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，檢驗水準(zhǔn)為α=0.1，并采用I2衡量異質(zhì)性的大小，即當(dāng)P>0.1、I2<50%時，可認(rèn)為各研究間無異質(zhì)性;當(dāng)P>0.1、I2<50%時，可認(rèn)為各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。如果各研究結(jié)果間無異質(zhì)性時，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，若各研究結(jié)果存在異質(zhì)性時，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析[8]。亞組分析根據(jù)種族和性別進(jìn)行。敏感性分析為依次剔除單個研究后重新進(jìn)行Meta分析，估計綜合效應(yīng)大小。發(fā)表偏倚則通過繪制漏斗圖直觀判斷[9]。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

文獻(xiàn)檢索結(jié)果及檢索流程見圖2。本研究共納入11項研究，其中病例對照研究5項[10-14]、隊列研究6項[15-20]。有1篇[16]納入的研究對象均為女性，5篇[10，15，17，18，20]文獻(xiàn)按照男女性別分組進(jìn)行分析，因而按照16項研究進(jìn)行合并分析。共1 417 848例研究患者，納入文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)(表1～3)。

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)198 篇，采用EndNote 軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)57篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題及全文后剔除130篇，最終；共有11篇文章納入分析。通過數(shù)據(jù)庫檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)(n=198)：PubMed(n=105)、EMbase(n=91)、The Cochrane Library(n=0)、CNKI(n=1)、WanFang Data(n=1)(圖2)。

2.2 資料提取結(jié)果

對最終納入的11篇文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，包括研究題目、第一作者、發(fā)表雜志、發(fā)表時間、樣本量等(表1、表2)。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1總體分析 經(jīng)異質(zhì)性檢驗，χ2=46.75，P<0.05，結(jié)果存在異質(zhì)性(I2=68%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并，OR為0.82，95%CI為(0.76，0.88)?？傮w效應(yīng)檢驗，Z=5.57，P=0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)結(jié)果顯示，堅持MeDi的人群CRC的發(fā)病風(fēng)險較低，說明MeDi對CRC有保護(hù)作用(圖3)。

圖2 文獻(xiàn)檢索流程

納入研究國家發(fā)表年份研究總?cè)藬?shù)樣本量性別比(M/F)年齡病例組對照組病例組對照組病例組對照組矯正RR/OR(95%CI)Dixon LB[10]美國200719 7562 32117 4352 321/017 435/062.8±5.30.79(0.68,0.92)17 8071 27116 5360/1 2710/16 5360.99(0.81,1.21)Grosso G[11]意大利20141 014338676203/135406/27065.366.30.46(0.28,0.76)Whalen[12]美國20141 099564535348/216295/24058.1±9.757.7±10.40.74(0.54,1.03)Kontou[13]希臘2013484234250140/94113/137 63±11 55±120.90(0.85,0.95)Naomi[14]以色列2017—808———40～70—0.81(0.73,0.90)

表2 納入研究的基本特征(隊列研究)

表3 各研究NOS量表評分

圖3 MeDi與CRC相關(guān)性的總體Meta分析

2.3.2性別亞組分析 由于研究中存在有5項研究按照性別分析，為了進(jìn)一步分析，對這5項研究按照性別進(jìn)行亞組分析。合并后對不同性別人群而言，堅持地中海飲食對降低結(jié)直腸腫瘤發(fā)病風(fēng)險均有意義，似乎對男性的保護(hù)作用更強(qiáng)(男：OR=0.76，95%CI：0.65，0.88；女：OR=0.86，95%CI：0.77，0.97)(表4)。

表4 不同性別地中海飲食與結(jié)直腸腫瘤發(fā)病的影響

2.3.3敏感性分析 根據(jù)NOS評分評分量表，剔除評分4分及4分以下的研究再次分析，異質(zhì)性消除，χ2=19.62，P=0.05。異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)，I2=44%，采用固定效應(yīng)模型再次進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，OR為0.86，95%CI(0.81，0.91)，與剔除前研究結(jié)果一致。

圖4 發(fā)表偏倚漏斗圖

2.3.4發(fā)表偏倚分析 通過繪制漏斗圖直觀判斷(圖4)，研究存在發(fā)表偏倚，出現(xiàn)偏倚的主要危險因素由于部分研究設(shè)計欠嚴(yán)謹(jǐn)，病例缺少一定的代表性，在剔除研究設(shè)計欠謹(jǐn)慎的研究[11，18]后再次進(jìn)行Meta分析，OR為0.84，95%CI (0.79，0.90)，再次繪制漏斗圖，漏斗圖為倒立對稱的漏斗。

3 討論

Meta 分析的本質(zhì)是對同質(zhì)研究問題的多個獨立結(jié)果進(jìn)行綜合性分析[21]，可通過增大樣本量來增加結(jié)論的信度。本研究運用Meta 分析方法對近年來發(fā)表的關(guān)于MeDi與CRC的隊列研究和病例對照研究進(jìn)行綜合分析，系統(tǒng)評價了MeDi與CRC的關(guān)系。本次Meta 分析共納入11篇文獻(xiàn)，NOS量表評分均≥4分(表3)，可基本認(rèn)為納入研究結(jié)果可靠，合并分析總?cè)巳航Y(jié)果顯示，95%CI為(0.76，0.88)(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明堅持MeDi會降低CRC罹患風(fēng)險，這與Micah G等[22-24]的研究結(jié)果相一致。按性別進(jìn)行的亞組分析顯示，堅持MeDi與降低CRC的發(fā)病風(fēng)險有統(tǒng)計學(xué)意義，其95%CI分別為男(0.65，0.88)、女(0.77，0.97)，表明堅持MeDi對男性的保護(hù)作用更強(qiáng)。這可能與CRC在男性中發(fā)病率更高[25]有關(guān)。

MeDi可能通過以下機(jī)制預(yù)防CRC：(1)MeDi鼓勵新鮮水果、蔬菜的攝入，此類食品含有豐富的葉酸、纖維素、維生素等成分，可通過調(diào)節(jié)類固醇激素濃度和代謝，激活抗氧化機(jī)制，調(diào)節(jié)解毒酶和刺激免疫系統(tǒng)來預(yù)防CRC[26]。(2)MeDi提倡由不飽和脂肪酸替代飽和脂肪酸，如橄欖油、堅果、魚類代替動物油，減少飽和脂肪酸攝入，減少膽汁酸蓄積，降低DNA的氧化損傷，從而降低CRC的發(fā)生[27-28]；魚肉中富含維生素D3和具有抗炎作用的ω-3多不飽和脂肪酸(PUFs)，該物質(zhì)被證實能預(yù)防CRC[29]。(3)MeDi 鼓勵適量飲用紅酒，紅酒富含黃酮類(花青素、黃烷醇等)與非黃酮類(白藜蘆醇、五倍子酸)等多酚類物質(zhì)，具有抗氧化作用，能抑制β-淀粉樣蛋白形成、DNA和線粒體損傷[28]。

本研究納入研究結(jié)果間存在較大間異質(zhì)性。一般地，異質(zhì)性可能來源于臨床異質(zhì)性、方法學(xué)異質(zhì)性和統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性等方面[30]。為分析這些異質(zhì)性來源，本研究進(jìn)行了亞組分析及敏感性分析[31]。按性別進(jìn)行亞組分析，得到類似的結(jié)果；行敏感性分析剔除3篇[11，16，17]研究后，各研究結(jié)果間的異質(zhì)性減小，且合并效應(yīng)量仍具有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，通過漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)本研究存在偏倚。Meta 分析的偏倚主要來源于抽樣偏倚、選擇偏倚和研究內(nèi)偏倚[32]。筆者對文獻(xiàn)進(jìn)行了全面的檢索，最大限度地避免了來自于研究者的抽樣偏倚；且對入組研究的篩選、數(shù)據(jù)提取及對文獻(xiàn)質(zhì)量的評價，有效地控制了選擇性偏倚和研究內(nèi)偏倚。分析發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)偏倚可能是由于部分研究設(shè)計欠嚴(yán)謹(jǐn)。在剔除這部分研究后再次分析發(fā)表偏倚減小。因此，本研究總體結(jié)論是穩(wěn)定的。本研究也存在一定的局限性：缺乏灰色文獻(xiàn)，可能會漏掉陰性結(jié)果的研究而導(dǎo)致發(fā)表偏倚。此外，國內(nèi)尚無相關(guān)研究發(fā)表。再者，CRC是一種多因素疾病，結(jié)果易受混雜因素影響，無法因年齡、吸煙、種族、教育程度、基礎(chǔ)疾病、環(huán)境因素、宿主基因等差異做出相應(yīng)調(diào)整。

綜上，堅持MeDi可降低CRC的罹患風(fēng)險，對其有一定的預(yù)防作用。但是，CRC的發(fā)生是多因素參與、多步驟的復(fù)雜過程，需通過科學(xué)量化的飲食記錄，大規(guī)模的跟蹤隨訪，從而獲得更高級別的證據(jù)，降低CRC的發(fā)生[33]?！?/p>