張善寶，曲曉璐，漆映輝，杜美蓮

（上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院腎病內(nèi)科，上海 200125）

慢性腎臟病－礦物質(zhì)和骨異常（CKD－MBD）是慢性腎臟病常見并發(fā)癥[1－2]。目前，臨床關(guān)于CKD－MBD的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，但大量病例資料顯示，患者可出現(xiàn)鈣（Ca）、磷（P）、甲狀旁腺激素（PTH）或維生素D代謝異常，骨轉(zhuǎn)化、礦化、容量、線性生長或強(qiáng)度的異常，甚至導(dǎo)致血管或其他軟組織鈣化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間，故尋找安全、有效的治療方案降低CKD－MBD的發(fā)生是改善慢性腎臟病患者預(yù)后和提高其生存質(zhì)量的關(guān)鍵[3－4]。適當(dāng)使用活性維生素D制劑治療有利于提高CKD－MBD患者的療效[5－6]。本研究中探討了阿法骨化醇聯(lián)合血液灌流與血液透析對CKD－MBD患者的臨床價(jià)值，為治療CKD－MBD進(jìn)一步提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2007年世界衛(wèi)生組織（WHO）中慢性腎臟病[7]和CKD－MBD[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)行血液透析和血液灌流治療，且治療時(shí)間均在3個(gè)月以上；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性肝、腦、心等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；存在腹膜透析；入院前予以鈣劑、活性維生素D治療；對所用藥物及所含成分過敏；臨床資料不完整。

病例選擇與分組：選取我院2014年12月至2017年1月收治的CKD－MBD患者104例，采用回顧性分析法，根據(jù)治療方式的不同分為對照組（50例）和觀察組（54例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

1.2 方法

對照組患者予以血液灌流和血液透析等CKDMBD臨床對癥治療，依據(jù)患者病情每周2～3次血液透析，每次4 h，同時(shí)對原發(fā)病與其他并發(fā)癥進(jìn)行積極治療。伴高血壓者進(jìn)行降壓治療，伴糖尿病者進(jìn)行降血糖治療；觀察組患者在對照組患者治療基礎(chǔ)上加用阿法骨化醇（南通華山藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000066，規(guī)格為每粒 0.5 μg），沖擊量口服每次 2 μg，每周 2 次。兩組患者均治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者在檢測當(dāng)日清晨于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血液5 mL，通過3 000 r/min離心10 min后分離血清，并置－70℃環(huán)境下貯存待測。采用電化學(xué)發(fā)光法（COBASE601）檢測血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平；通過全自動生化分析儀（MODULARP800）檢測血Ca、血 P、血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、尿酸（UA）水平及內(nèi)生肌酐清除率（CCr）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率/構(gòu)成比表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05），且均無患者因明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)而中斷治療。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者iPTH，Ca，P水平比較（（±s）

表2 兩組患者iPTH，Ca，P水平比較（（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。下表同。

組別iPTH（pg/L） Ca（mmol/L） P（mmol/L）對照組（n=50）觀察組（n=54）t值P值治療前406.52 ±60.26 410.24 ±60.30 0.314 0.754治療后264.20 ±38.52a 184.62 ±26.50a 12.352＜ 0.001治療前1.78 ±0.32 1.80 ±0.30 0.329 0.743治療后2.08 ±0.64a 2.46 ± 0.86a 2.540 0.013治療前2.34 ±0.60 2.30 ±0.64 0.328 0.744治療后1.94 ± 0.30a 1.62 ± 0.16a 6.857＜ 0.001

表3 兩組患者腎功能比較（（±s）

表3 兩組患者腎功能比較（（±s）

組別 BUN（mmol/L） SCr（μmol/L） UA（mmol/L） CCr[mL/（min·1.73 m2）]對照組（n=50）觀察組（n=54）t值P值治療前18.20 ± 2.60 18.26 ± 2.46 0.121 0.904治療后14.64 ± 2.02a 10.06 ± 1.46a 13.324＜ 0.001治療前468.52 ± 52.62 470.20 ± 52.60 0.163 0.871治療后386.52 ± 30.64a 380.64 ± 30.86a 0.974 0.332治療前536.24 ± 64.52 540.30 ± 64.50 0.673 0.503治療后446.20 ± 34.60a 440.20 ± 30.86a 0.935 0.352治療前23.02 ± 4.20 23.10 ± 4.12 0.098 0.922治療后28.64 ± 5.12a 29.02 ± 5.20a 0.375 0.708

3 討論

隨著慢性腎臟病患者病情的發(fā)展，其腎小球的濾過率下降可引起P清除率的下降，進(jìn)而使機(jī)體P排泄出現(xiàn)障礙，從而導(dǎo)致血液中P升高。當(dāng)血液中P水平明顯升高時(shí)，機(jī)體則會以病理生理連鎖反應(yīng)來應(yīng)對自身的高P狀態(tài)，繼而出現(xiàn)CKD－MBD，及時(shí)降低血液中P水平維持機(jī)體P等平衡是預(yù)防和降低CKD－MBD發(fā)生的關(guān)鍵[9 －10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者iPTH和P水平均較對照組下降顯著，Ca水平上升程度也更顯著?？梢姡⒎ü腔嫉穆?lián)合治療對于改善CKD－MBD患者的Ca和P水平具有更顯著的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者BUN下降較對照組明顯，但治療后兩組SCr，UA，CCr比較均無明顯差異，故認(rèn)為阿法骨化醇可在一定程度上改善CKD－MBD患者的腎功能，但關(guān)于其具體作用機(jī)制尚未明確。參考文獻(xiàn)[11]，iPTH在機(jī)體中存在一定骨抵抗作用，且加上高磷血癥對鈣動員的阻礙作用，可進(jìn)一步導(dǎo)致異位Ca的形成，從而促使Ca水平急劇下降，導(dǎo)致低鈣血癥的形成。

阿法骨化醇屬活性維生素D制劑，主要作用機(jī)制為肝臟中經(jīng)25－羥化酶作用轉(zhuǎn)化為骨化三醇后發(fā)揮作用。服用阿法骨化醇后，其血液和骨骼中的濃度類似，即維持于比較平穩(wěn)狀態(tài)，可適當(dāng)平衡對腸道Ca吸收和骨骼中的鈣鹽沉積，提高Ca水平[12－13]。另一方面，阿法骨化醇需經(jīng)肝臟分解后才進(jìn)入血液，即表示其血藥濃度較為平穩(wěn)適當(dāng)，沒有明顯的高低起伏，進(jìn)一步降低了高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)[14]。此外，阿法骨化醇還可與機(jī)體其他器官的維生素D受體相結(jié)合，從而減少其血液中的濃度，使其在提高Ca水平的同時(shí)保持一個(gè)較平衡的狀態(tài)，進(jìn)一步防止了高鈣血癥的發(fā)生[15]。

綜上所述，阿法骨化醇聯(lián)合血液灌流與血液透析可顯著降低CKD－MBD患者iPTH和P水平，提高Ca水平，對腎功能也具有一定的改善作用。但本研究所選樣本量過小，研究時(shí)間過短，對該藥物的使用是否存在遠(yuǎn)期不良預(yù)后尚未明確，未來可加大樣本量和延長研究時(shí)間進(jìn)一步深入研究。