劉 靖,金 鑫，金立民

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1.神經(jīng)外科ICU;2.神經(jīng)內(nèi)科；3.麻醉科,吉林 長春130021)

黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤是一種常見于胃、肺、皮膚、眼、甲狀腺等組織的腫瘤，在1983年由Isaacson等人首次發(fā)現(xiàn)提出，但是顱內(nèi)的MALT淋巴瘤十分罕見，因此常被誤診為腦膜瘤。本文報道1例顱內(nèi)MALT淋巴瘤病例資料，并回顧相關(guān)文獻，分析影像學(xué)特點和病理特點，探討治療方案，為顱內(nèi)MALT淋巴瘤的診斷和治療提供參考。

1 臨床資料

患者女性，68歲，因“頭暈、惡心嘔吐伴走路不穩(wěn)半年，加重1個月”于2016年入院。患者半年前無明顯誘因突發(fā)頭暈，伴惡心嘔吐，呈間歇性，休息后癥狀緩解；伴走路不穩(wěn)，呈持續(xù)性，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部核磁示顱內(nèi)占位性病變，近1個月患者上述癥狀加重，遂收治我院，病后體重未見減輕。既往高血壓病史1年，規(guī)律口服降壓藥治療，血壓控制良好，無其他特殊病史。查體：神清語明，自主體位，頸軟，無貧血和黃疸，腫大的淺表淋巴結(jié)未觸及，胸腹查體未見異常。?？撇轶w：走路不穩(wěn)，伸舌居中，指鼻穩(wěn)準(zhǔn)， 巴彬斯基征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均陰性。實驗室檢查未見異常。頭顱MRI示(圖1-3)：左側(cè)枕部顱內(nèi)板下見半月形異常信號影，邊較清，大小約1.4 cm×2.6 cm，T1WI像呈稍低信號，T2WI像及FLAIR像呈等信號，周圍見不規(guī)則水腫帶，增強掃描明顯均勻強化，并以寬基底附著于臨近腦膜，腦橋、四腦室受壓。雙側(cè)放射冠、半卵圓中心、側(cè)腦室旁、額葉見斑片狀異常信號，T1WI像呈等及低信號，T2WI像呈高信號，F(xiàn)LAIR呈高信號，增強掃描未見強化，三腦室、雙側(cè)側(cè)腦室形態(tài)、大小未見異常，中線結(jié)構(gòu)無移位。雙側(cè)篩竇、上頜竇黏膜增厚。檢查結(jié)論：①左側(cè)枕部占位病變。②腦內(nèi)多發(fā)腔隙性梗死及缺血灶。③雙側(cè)篩竇、上頜竇少許炎癥。入院后擇期行手術(shù)切除。術(shù)中見腫瘤位于左側(cè)小腦半球，與天幕下方有輕度粘連，未侵破天幕，與腦組織邊界尚清，血供豐富，中央?yún)^(qū)灰紅色，實性，質(zhì)韌，全部切除腫瘤，腫瘤約3.0 cm×3.0 cm×3.0 cm。患者術(shù)后病理(圖4)：送檢結(jié)節(jié)樣腫物1個，體積3.2 cm×2.8 cm×2.2 cm，表面大部分尚光滑，局部附腦膜，面積3 cm×1.8 cm，腫物切面淡褐色，實性、質(zhì)略韌、細膩，局部可見出血。免疫組化染色:CD20陽性，CD79a部分陽性，CD3陰性，CD138陰性，CD56陰性，Ki-67陽性大于50%，EMA部分陽性，PR陰性，CD38陽性，Kappa陽性，Lambda細胞陰性，MUM-1陽性。分子病理結(jié)果顯示：免疫球蛋白IGκ鏈發(fā)現(xiàn)基因重排克隆，B細胞基因重排。診斷:左枕部黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤。術(shù)后未行放化療治療，出院后6個月隨訪，患者行頭部核磁檢查未見復(fù)發(fā)跡象。

圖1 自左向右分別為T1WI像，T2WI像，F(xiàn)lair像

圖2 增強掃描

圖3 DWI像

圖4 腫瘤組織病理HE染色，400×

2 討論

依據(jù)最新WHO分類，淋巴瘤可分為MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤、脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤及結(jié)型邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤(MBCL)等。MALT淋巴瘤是一種低度惡性淋巴瘤，較為常見，但多發(fā)生于胃腸道、呼吸道、泌尿生殖道等富含淋巴樣組織的部位，而胸腺、食管、胰腺、扁桃體、乳腺、膽囊、肝、特別是顱內(nèi)硬腦膜等部位罕見[1-6]。發(fā)生于顱內(nèi)的淋巴瘤常為多發(fā)，也可單發(fā)，病理類型多為彌漫大B細胞淋巴瘤，外周T細胞淋巴瘤少見，MALT淋巴瘤罕見。病變可侵犯腦實質(zhì)、軟腦膜、脊髓等部位，常發(fā)生于免疫系統(tǒng)功能缺陷者，近幾年非免疫缺陷人群發(fā)病率也逐步增加[7]。其發(fā)病機制主要是一些節(jié)外部位缺乏淋巴組織，同時又受到了慢性炎癥的長期刺激，或受到自身免疫性疾病導(dǎo)致的慢性自身免疫反應(yīng)長期作用，導(dǎo)致局部淋巴組織獲得性增生，進而發(fā)生瘤變。據(jù)相關(guān)文獻報道總結(jié)，顱內(nèi)MALT淋巴瘤多發(fā)生于中老年女性，相對于其他原發(fā)性惡性淋巴瘤的亞型具有較好的預(yù)后和較長的生存期[8]，本例患者為老年女性，無自身免疫性疾病和免疫缺陷病病史，無HIV感染史，符合文獻報道，結(jié)合影像學(xué)顱內(nèi)多發(fā)腔梗灶，考慮病變?yōu)槁匝装Y刺激所致。

顱內(nèi)MALT淋巴瘤由于局部病灶發(fā)生部位不同，所以臨床表現(xiàn)多樣，差異性較大，多與病灶占位效應(yīng)相關(guān)，常表現(xiàn)為頭痛、頭暈和癲癇、精神異常，如位置特殊或腫瘤侵及重要功能區(qū)可出現(xiàn)腦積水、腦出血、肢體活動障礙、言語障礙等癥狀，嚴重者可導(dǎo)致意識昏迷[9]。本例患者以頭痛頭暈起病，伴有間歇性嘔吐與持續(xù)性的走路不穩(wěn)，與枕部病變定位表現(xiàn)相符。

MALT淋巴瘤的實驗室檢查一般無明顯改變，缺乏診斷特異性。部分病例可伴有輕、中度貧血，乳酸脫氫酶水平增高，血沉加快[10]。本例患者的實驗室檢查各項結(jié)果正常，無輔助診斷價值。在影像學(xué)上顱內(nèi)MALT淋巴瘤表現(xiàn)與腦膜瘤類似，通常以腦膜為基底生長，臨床上常難與腦膜瘤等其他顱內(nèi)腫瘤相鑒別，易造成誤診。據(jù)文獻報道[11]，原發(fā)顱內(nèi)淋巴瘤CT主要表現(xiàn)為平掃時深部腦白質(zhì)可見等或高密度結(jié)節(jié)影，且邊界較清楚，密度均一，周圍常伴有輕度水腫，重度水腫少見。結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化、出血及囊變罕見。CT檢查對本病的診斷有一定的幫助，但缺乏特異性表現(xiàn)。頭部MRI在顱內(nèi)淋巴瘤的診斷和鑒別診斷中有很大的優(yōu)勢[12]，將本例患者頭部MRI表現(xiàn)和其它顱內(nèi)淋巴瘤影像學(xué)特征對比，顱內(nèi)MALT淋巴瘤MRI表現(xiàn)可概括為以下特征：T1WI呈等信號或稍低信號、T2WI呈等信號且信號均勻，一般無鈣化和出血，DWI像腫瘤邊緣呈等信號或稍高信號，ADC值可見腫瘤內(nèi)部降低，增強掃描后腫瘤整體呈均勻強化，內(nèi)部可見明暗相間的細條樣改變，呈“扇形”分布，有時可見異常腦膜尾征。顱內(nèi)淋巴瘤病變?nèi)缋奂肮前鍟r可表現(xiàn)為溶骨性改變，但本例患者病變未累及骨板。在影像學(xué)診斷上本病常需與腦膜瘤鑒別。腦膜瘤內(nèi)多見鈣化灶，而本例患者MRI影像未見瘤內(nèi)鈣化。腦膜瘤所見腦膜尾征常表現(xiàn)為從腫瘤自根部向外逐漸變細，過度平滑，且強化程度常比腫瘤本身更明顯，而本例腦膜尾征強化顯示腦膜邊緣欠光滑且強化范圍廣、增厚明顯、過度粗糙。部分腦膜瘤可在T2WI上表現(xiàn)為放射狀血管瘤空影，但多為低信號，而本例增強圖像上表現(xiàn)為呈“扇形”的放射狀強化信號影。

MALT淋巴瘤主要是由小B淋巴細胞所構(gòu)成，其鏡下細胞形態(tài)多種多樣，異質(zhì)性明顯。主要形態(tài)可分為中心樣細胞、單核樣細胞和小淋巴細胞，這3種細胞一般情況下同時存在，可均勻分布或1種細胞占據(jù)絕大多數(shù)。由于本病沒有特異性強的診斷性抗體，這給本病的病理診斷帶來了一定程度上的困難，但由于病變部位的不同，在形態(tài)學(xué)上MALT淋巴瘤也具有一定的差異，有利于不同部位MALT淋巴瘤的診斷。但細胞增殖指數(shù)(Ki-67)是腫瘤細胞增殖相關(guān)抗原，與腫瘤的分化、浸潤、轉(zhuǎn)移以及臨床預(yù)后密切相關(guān)，Ki-67陽性率與淋巴瘤的侵襲性、惡性程度呈正相關(guān)[13]。因此通常根據(jù)CD20陽性，Ki-67陽性大于50%，CD5，CD10，CD23，cyclinD1等抗體的陰性結(jié)果與其他淋巴瘤相鑒別，孫志剛等人[14]的研究表明MALT淋巴瘤常發(fā)生IgH基因單克隆性重排，而免疫球蛋白重鏈的基因重排和輕鏈的限制性表達對明確病理診斷有重要意義。其中Kappa或Lambda的表達具有明顯優(yōu)勢，兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷陽性率。

顱內(nèi)MALT淋巴瘤多屬低度惡性腫瘤，治療應(yīng)以手術(shù)治療為主，術(shù)中應(yīng)當(dāng)結(jié)合病變累及程度盡可能全切，術(shù)后可根據(jù)其病理性質(zhì)輔以放化療，定期復(fù)查，可在最大程度上延長患者生存周期。

綜上，顱內(nèi)MALT淋巴瘤是一種罕見的發(fā)生于顱內(nèi)的淋巴瘤，其病因尚未完全明確，臨床表現(xiàn)、癥狀和體征與顱內(nèi)病變占位效應(yīng)有關(guān)，缺乏特異性，實驗室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果有一定的特異性，特別是頭部MRI檢查增強掃描后腫瘤內(nèi)部“扇形”放射樣改變對本病與其他顱內(nèi)常見腫瘤的鑒別診斷有很大幫助。而確診仍然需要行腦組織穿刺活檢或手術(shù)活檢。而免疫組化檢測不僅能提高本病的確診率，同時還對本病的臨床治療及預(yù)后評估有很大的指導(dǎo)意義。