李 輝，趙光輝，胡艷龍，趙昕昊，顧 銳

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033)

骨軟骨瘤(osteochondromas)是一種常見的良性軟骨源性腫瘤，在骨腫瘤和腫瘤樣病變中約占30.6%-35%。根據(jù)瘤樣病變的大小常對臨近結(jié)構(gòu)造成不同程度的壓迫癥狀。脊柱骨軟骨瘤因其解剖位置及結(jié)構(gòu)的特殊性常具有病情較重、診斷較為復(fù)雜、早期診斷容易漏診等特點(diǎn)。根據(jù)脊柱軟骨瘤位置及病變大小的不同，常伴有一些不太常見的癥狀，如明顯的頸部腫塊、吞咽困難、殘存異物感、睡眠呼吸暫停、聲帶癱瘓或急性呼吸窘迫[1，2]?，F(xiàn)將我院診治的寰椎骨軟骨瘤致吞咽困難伴殘存異物感的1例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，65歲，于2017年10月25日因“吞咽困難伴殘存異物感1年半”為主訴入院，患者入院前無明顯原因及誘因出現(xiàn)吞咽困難伴殘存異物感1年半，2個(gè)月前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行電子喉鏡檢查示：鼻咽隆起病變待查？后行頸椎CT示：寰椎占位性病變?；颊咝斜Ｊ刂委煟匆娒黠@好轉(zhuǎn)。遂就診于我院。查體：視診頸部未見明顯異常，張口可見咽部正中偏左隆起，患者無聲音沙啞及喝水嗆咳等神經(jīng)癥狀。四肢感覺、肌力、反射未查及明顯異常，未查及病理反射。入院后頸椎正側(cè)位示(圖1)：寰椎前結(jié)節(jié)偏左處見骨質(zhì)隆起。頸椎CT3D(圖2)示：頸椎椎體邊緣可見骨質(zhì)增生；頸1前結(jié)節(jié)處形態(tài)不規(guī)則，骨質(zhì)密度不均勻。頸椎MRI(圖3)：寰椎前結(jié)節(jié)處局部骨質(zhì)向前方突出，其前方可見結(jié)節(jié)狀稍短T1、稍長T2信號影；可見前方軟組織受壓。

圖1 見寰椎前結(jié)節(jié)偏左處見骨質(zhì)隆起

圖2頸1前結(jié)節(jié)處形態(tài)不規(guī)則，骨質(zhì)密度不均勻。圖3前方可見結(jié)節(jié)狀稍短T1、稍長T2信號影；可見前方軟組織受壓。

根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查，入院初步診斷為：寰椎骨軟骨瘤?；颊卟∈份^長，嚴(yán)重影響進(jìn)食及生活質(zhì)量，且骨軟骨瘤位置較為特殊，經(jīng)全科會診后，擬行經(jīng)口腔內(nèi)鏡下寰椎骨軟骨瘤切除術(shù)。經(jīng)口腔入路手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理要求也較其他術(shù)式高。待術(shù)前相關(guān)檢查及準(zhǔn)備工作完善后，于2017年10月29日在全麻下行口腔內(nèi)鏡下寰椎骨軟骨瘤切除術(shù)。取出的腫物送檢病理，術(shù)后病理回報(bào)符合骨軟骨瘤?；颊咝g(shù)后因切口位于口腔，術(shù)后尚不能經(jīng)口進(jìn)食，給予下胃管，并術(shù)后進(jìn)行病情觀察、呼吸道及口腔護(hù)理[3]。常規(guī)進(jìn)行化痰、霧化及消腫等對癥治療。

2 討論

骨軟骨瘤是常見于長骨干骺端的良性骨源性腫瘤，Albrecht等[4]指出腫瘤患者發(fā)病年齡約為30歲，男性的發(fā)病率約為女性的2.5倍。約1%-4%發(fā)生在脊柱，其中頸椎發(fā)病率高達(dá)50%(以C2最為常見)。骨軟骨瘤約占椎管內(nèi)腫瘤的0.4%，占單發(fā)脊柱腫瘤的3.9%[5]。脊柱骨軟骨瘤常生長于棘突、關(guān)節(jié)突、椎弓根或椎板等后柱結(jié)構(gòu)，椎體上少見[6],這種生長方式與其活動(dòng)度大、更易引起椎體骺板的微創(chuàng)傷有關(guān)[4]。經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)病于上述小關(guān)節(jié)部位的報(bào)告較多。但發(fā)病于老年，且腫瘤生長于椎體前方結(jié)節(jié)的報(bào)告實(shí)為罕見。

脊柱骨軟骨瘤癥狀與四肢骨軟骨瘤相同，表現(xiàn)為隨著腫物的逐漸增大癥狀不斷加重，并且因位置不同其癥狀也不盡相同。脊柱骨軟骨瘤好發(fā)于椎體附件，因此主要表現(xiàn)為對脊髓或神經(jīng)根的壓迫導(dǎo)致一系列神經(jīng)癥狀，頸部的突然過伸可導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段頸髓或神經(jīng)根的急性損傷。當(dāng)腫物生長于椎體前方或其他位置壓迫周圍解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，就會出現(xiàn)一些較為罕見如上述的壓迫癥狀，甚至危及生命[1，2]。不同于四肢骨軟骨瘤X線的明確診斷，因頸椎位置較深,X線正側(cè)位上骨性結(jié)構(gòu)的干擾較大，早期診斷困難,只有當(dāng)多數(shù)病例發(fā)生脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀經(jīng)影像學(xué)檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)[7]。椎體前方或其他部位的骨軟骨瘤，通過其臨床癥狀可在相關(guān)科室明確診斷，如本報(bào)告因吞咽困難伴飯后殘存異物感，在喉鏡診斷排除下，行頸椎CT初步診斷為頸椎病變。通過血管造影或食管造影亦可明確腫物壓迫椎動(dòng)脈或食管。頸椎CT及MRI是初步診斷的有效方式，CT加三維重建可顯示腫瘤部位、大小，與附著點(diǎn)的關(guān)系，甚至可明確腫瘤的性質(zhì)。而MRI則可評估與周圍軟組織的關(guān)系，腫瘤的瘤體及軟骨帽在MRI上的T1和T2相上成像不同， MRI T1相瘤體表現(xiàn)為等信號，軟骨帽為低信號；而在T2相上瘤體表現(xiàn)為等信號，軟骨帽為高信號[5]。

術(shù)前穿刺或術(shù)后留取病理是骨軟骨瘤明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。骨軟骨瘤肉眼觀察常表現(xiàn)為表面光滑或結(jié)節(jié)菜花狀的骨性隆起。在結(jié)構(gòu)上包括表層的軟骨膜，中層的透明軟骨層及基底層的骨質(zhì)，基底層與正常骨質(zhì)相連接。骨軟骨瘤的生物學(xué)行為和臨床特點(diǎn)與軟骨帽蓋的改變密切相關(guān)。骨軟骨瘤有發(fā)生惡變的可能。因此，骨軟骨瘤的病理學(xué)檢查為臨床上明確診斷、判斷預(yù)后及選擇治療方案提供可靠的依據(jù)。

眾所周知，骨軟骨瘤為常見的骨源性良性腫瘤，頸椎椎體前方單發(fā)的腫瘤僅表現(xiàn)為局部腫大時(shí)可不予處理，但當(dāng)腫物壓迫周圍組織，表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀，甚至影響生活質(zhì)量時(shí)則需要手術(shù)進(jìn)行徹底的病灶切除以緩解癥狀[1,2]。該報(bào)告患者腫瘤位于寰椎椎體前方結(jié)節(jié)處，導(dǎo)致了吞咽不適伴殘存異物感，位置較高，常規(guī)的頸前入路方式有對氣管、食管、喉上、喉返神經(jīng)等牽拉損傷的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)口腔內(nèi)鏡腫瘤切除不易損傷椎動(dòng)脈、脊髓神經(jīng)，不會刺激或損傷交感神經(jīng)，且具有創(chuàng)傷小，術(shù)野清晰的優(yōu)點(diǎn)。因此，經(jīng)口腔內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)為較為合理的手術(shù)方式?；颊吣[瘤位于椎體，腫瘤切除后不會影響脊柱的穩(wěn)定性，因此手術(shù)無需植骨融合或放置內(nèi)固定。經(jīng)口腔手術(shù)入路的圍手術(shù)期護(hù)理亦至關(guān)重要，完善的圍手術(shù)期準(zhǔn)備可避免并發(fā)癥(如呼吸困難、咽部水腫，口腔黏膜感染及喉上神經(jīng)損傷等)的發(fā)生[3]。該患者術(shù)前一周開始進(jìn)行口腔護(hù)理，患者術(shù)后因水腫等導(dǎo)致說話不便，適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，可減輕患者術(shù)后焦慮。常規(guī)鼻飼飲食，避免口腔污染?；颊咝g(shù)后第五日查頸椎正側(cè)位可見腫瘤徹底切除，喉鏡檢查見：切口愈合佳，咽部稍水腫，無喉上神經(jīng)損傷等癥狀發(fā)生。

綜上所述，像上訴罕見的單發(fā)頸椎骨軟骨瘤，完善的術(shù)前影像學(xué)檢查，是明確診斷該類疾病所必不可少的。術(shù)前穿刺及術(shù)后留取病理組織，將再次對入院后的初步診斷提供可靠依據(jù)。對于單發(fā)的頸椎骨軟骨瘤出現(xiàn)對周圍組織壓迫的癥狀(如明顯的頸部腫塊、吞咽困難、殘存異物感、睡眠呼吸暫停、聲帶癱瘓或急性呼吸窘迫)，影響生活質(zhì)量時(shí)，亦是手術(shù)治療的指征。手術(shù)方案根據(jù)術(shù)前檢查對腫瘤的定位進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，并根據(jù)脊柱的穩(wěn)定性決定是否植骨或者內(nèi)固定。