田時(shí)志，吳 瑕,周曉奇,董 劍

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科,重慶 大足402360)

膽道閉鎖(BA)是一種發(fā)生于嬰兒期的肝內(nèi)外膽道阻塞的疾病,發(fā)病機(jī)制尚不明確，可導(dǎo)致肝硬化并最終出現(xiàn)肝衰竭[1]。肝門(mén)空腸吻合術(shù)(Kasai)是目前臨床上治療BA的首選方案，但并不能完全治愈BA,術(shù)后仍有約70%患兒逐漸發(fā)生肝纖維化和肝硬化，進(jìn)而需要肝移植治療[2]。尿激酶型纖溶酶原激活物受體(uPAR)廣泛分布于免疫細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞表面，被激活時(shí)從細(xì)胞膜表面釋放[3]，進(jìn)入血液循環(huán)，調(diào)控細(xì)胞增殖、分化、存活等[4]。血清uPAR在慢性肝炎、脂肪肝、肝癌等疾病中表達(dá)水平升高[5,6]，這些疾病的進(jìn)程均伴隨有肝纖維化和肝硬化。BA患者術(shù)后的主要不良預(yù)后——肝纖維化進(jìn)程與血清uPAR水平的關(guān)系尚不清楚。因此，本研究對(duì)膽道閉鎖術(shù)后患者血清uPAR水平、肝硬度值變化及肝功能指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量和相關(guān)性評(píng)估。具體報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1資料來(lái)源

選取2014年1月-2016年12月于本院行 Kasai術(shù)治療的BA患兒 48例作為研究對(duì)象，其中男性26例，女性22例，年齡2個(gè)月-5歲。根據(jù)血清總膽紅素值(TB)，將BA組分成黃疸組(TB≥34.2 μmol/L,n=20)和無(wú)黃疸組(TB<34.2 μmol/L,n=28)。另外，選取本院同期健康體檢兒童40例作為對(duì)照組，其中男性22例，女性18例,年齡2個(gè)月-5歲。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：BA患兒診斷經(jīng)臨床及病理切片證實(shí)[7]。根據(jù)近端膽道梗阻水平,BA診斷分為3型:1型(5%)為膽總管閉鎖,閉鎖位置附近出現(xiàn)囊腫結(jié)構(gòu);2型(2%)為肝總管閉鎖，少數(shù)患者膽總管存在;3型(>90%)為肝外膽道全部閉鎖,肝門(mén)部纖維化嚴(yán)重[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并有其它肝膽實(shí)質(zhì)性疾病，肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病等;(2)患者合并有其它先天畸形，包括脾臟畸形，胰腺畸形，內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)位等;(3)患者術(shù)后于本研究采樣前接受肝移植治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究后批準(zhǔn)，各組兒童家屬均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.3觀察指標(biāo)

BA 組患兒在手術(shù)后2個(gè)月左右的清晨采取血液樣本，對(duì)照組兒童也于清晨采集血液樣本，離心后分離血清，-80℃凍存。用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)(Quantikine,R and D Systems,Minneapolis,MN)檢測(cè)血漿uPAR水平。每個(gè)參與者的血清標(biāo)本進(jìn)行兩次測(cè)量并取均值作為最終結(jié)果。采用奧林巴斯AU2700型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能，包括白蛋白(ALB)，總膽紅素(TB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及堿性磷酸酶(ALP)。采用瞬時(shí)彈性成像(TE)對(duì)肝硬度值進(jìn)行測(cè)量，彈性超聲檢測(cè)探頭置于身體右側(cè)腋中線，連續(xù)檢測(cè)，要求成功檢測(cè)10次，取中位數(shù)作為肝臟彈性值，要求四分位間距低于測(cè)量值中位數(shù)的1/3，成功率(捕獲回波數(shù)/發(fā)射總次數(shù))≥60%[8]。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1BA組與正常組肝功能、血清uPAR水平及肝硬度值比較

BA組與正常組的基本臨床資料對(duì)比，其中性別、年齡均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。BA組與正常組比較，肝功能指標(biāo)TB、DB、ALT、AST、ALP顯著升高(P<0.001)，但ALB無(wú)明顯差異(P>0.05)；BA組血清uPAR水平和肝硬度值均顯著高于對(duì)照組(P<0.001)，見(jiàn)表1。

2.2BA患兒黃疸組與無(wú)黃疸組肝功能、血清uPAR水平及肝硬度值比較

BA 患兒黃疸組、無(wú)黃疸組基本臨床資料對(duì)比，其中性別、年齡均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，黃疸組肝功能指標(biāo)TB、DB、ALT、AST、ALP顯著高于無(wú)黃疸組(P<0.001)，ALB顯著低于無(wú)黃疸組。黃疸組血清uPAR水平和肝硬度值均顯著高于無(wú)黃疸組(P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 BA患兒黃疸組與無(wú)黃疸一般情況、肝功能、uPAR水平及肝硬度值比較

2.3BA組血清uPAR水平與肝硬度值的相關(guān)性分析

在BA組中，肝硬度值與血清uPAR水平呈正相關(guān)(r=0.637，P<0.001)，見(jiàn)圖1。

圖1 BA患者血清uPAR與肝硬度值的相關(guān)性

2.4BA組血清uPAR水平與肝功能的相關(guān)性分析

在BA組中，血清uPAR與肝功能指標(biāo)ALB(r=-0.665，P<0.001)呈負(fù)相關(guān)，與TB(r=0.610，P<0.001)、ALT(r=0.580，P<0.001)、AST(r=0.710，P<0.001)和ALP(r=0.578，P<0.001)呈正相關(guān),見(jiàn)表3。

表3 血清uPAR水平和肝功能的相關(guān)性

3 討論

BA的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能的病因包括遺傳因素，免疫反應(yīng)，感染因素，炎癥反應(yīng)等[2]。 Kasai手術(shù)是目前臨床治療BA的首選方案，能夠及時(shí)改善患兒的臨床癥狀，但仍然存在進(jìn)行性的肝損傷和肝纖維化，并不能完全治愈BA[9]。本研究結(jié)果顯示，BA組血清uPAR水平及肝硬度值均明顯高于正常組，BA組中黃疸患兒的uPAR水平和肝硬度值也明顯高于無(wú)黃疸患兒。BA組患兒術(shù)后肝功能指標(biāo)TB、ALT、AST、ALP及肝硬度值均較正常對(duì)照組有明顯升高。BA患兒術(shù)后血清uPAR水平與肝硬度值變化及肝功能呈正相關(guān)，提示uPAR水平可作為術(shù)后肝纖維化及肝損傷的生化指標(biāo)。

BA患兒血清uPAR水平升高，可能與下列因素相關(guān)：(1)受損的肝細(xì)胞在炎癥的作用下，肝細(xì)胞表面的uPAR被激活，從細(xì)胞表面脫落，釋放，進(jìn)入血液循環(huán)[4]。(2)肝臟清除uPAR的能力下降，正常肝細(xì)胞可清除多余的uPAR，但受損的肝細(xì)胞不能有效清除致使其在血清水平增加。(3)免疫系統(tǒng)或者其它組織合成并釋放uPAR進(jìn)入血液。血清uPAR水平升高可能是單方面的來(lái)源增加或者去路減少，也可能是多種因素共同導(dǎo)致，具體的分子機(jī)制有待進(jìn)一步探索。

研究發(fā)現(xiàn)，血清uPAR對(duì)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β1)的活化和釋放起重要作用[10]。TGF-β1是肝纖維化、肝硬化發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中主要細(xì)胞因子[11]，可刺激肝星狀細(xì)胞(HSC)向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，增加細(xì)胞外基質(zhì)的合成并抑制其降解[12,13]。細(xì)胞外基質(zhì)的平衡被破壞，最后導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化[14]。BA患兒術(shù)后TGF-β1表達(dá)水平隨纖維化進(jìn)程不斷升高[15]。BA患兒術(shù)后向肝纖維化和肝硬化發(fā)展，可能是通過(guò)uPAR調(diào)控TGF-β1實(shí)現(xiàn)的，具體的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑需要進(jìn)一步研究。

本研究仍有一定的局限性，主要包括：(1)對(duì)肝硬度值的測(cè)量?jī)H使用瞬時(shí)彈性成像一種方法，結(jié)果可能偏差。血清透明質(zhì)酸(HA)是臨床上常用的檢測(cè)肝纖維化程度的生化指標(biāo)[16]，可與瞬時(shí)彈性成像結(jié)合起來(lái)分析肝硬度值和肝纖維化程度，以增加實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。(2)患者數(shù)目相對(duì)較小，樣本來(lái)源相對(duì)單一。因此，研究結(jié)果需要在更大的樣本中進(jìn)行確認(rèn)，并在不同區(qū)域和種族來(lái)源的樣本中進(jìn)一步測(cè)試。