楊朝美，楊 晏

(重慶市第四人民醫(yī)院 檢驗科，重慶400014)

近年來，心血管疾病已經成為全球致死率最高的疾病。2012年為止，估計有1750萬人死于心血管疾病，已經占全球死亡人數的31%[1]。N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是經典的診斷心衰的標志物[2]。本研究通過對NT-proBNP檢測灰區(qū)病例的臨床特征作回顧性研究，了解NT-proBNP測量值在灰區(qū)范圍病例的臨床特征，以及更好地認識血清NT-proBNP水平測量灰區(qū)值與臨床相關性疾病的關系。

1 材料與方法

1.1研究對象

研究對象為重慶市急救醫(yī)療中心2015年7月到2016年2月的1236例NT-proBNP檢測病例，主要為心內科病例，且有連續(xù)治療記錄的患者。

1236例患者根據ICON制定的標準，按年齡分層確立診斷截點的NT-proBNP的分析方法篩選出NT-proBNP檢測值為灰區(qū)患者的臨床資料。包括標準人口統(tǒng)計，藥物治療，癥狀和體征，體格檢查結果，相關的實驗室檢測結果，X線胸片和心電圖結果等信息。急性心力衰竭中NT-proBNP目前的排除截點是小于300 pg/ml，沒有年齡差異。NT-proBNP值小于該值的患者，其急性心力衰竭可能性小。而NT-proBNP測量值在排除截點與診斷截點之間的病人，患急性心力衰竭的可能性也在兩者之間，將這個測量值區(qū)域稱為“灰區(qū)”。由于不同年齡段的急性心力衰竭患者的NT-proBNP的診斷截點不同，根據ECS指南推薦，在急性心力衰竭癥狀患者中，排除心力衰竭的不分年齡段單一臨界值為300 pg/ml,因此灰區(qū)被分為：50歲以下年齡段，300 pg/ml≤ NT-proBNP ≤ 450 pg/ml；50到75年齡段，300 pg/ml ≤ NT-proBNP ≤ 900 pg/ml；75歲以上年齡段，300 pg/ml ≤ NT-proBNP ≤ 1800 pg/ml。

1.2試劑和儀器

抽取靜脈血4 ml，離心(3500 r/min)10 min后取血清(漿)標本進行NT-proBNP檢測。檢測儀器為法國BioMerieux Vidas熒光免疫分析儀，NT-proBNP測定試劑盒購自梅里埃診斷產品(上海)有限公司，并使用配套校準品和質控品。

1.3方法

心力衰竭確診用Framingham標準，即符合二項主要標準，或符合一項主要標準及二項次要標準者可確立診斷。 其中，(1)主要標準為：陣發(fā)性夜間呼吸困難；頸靜脈怒張；肺啰音；心臟擴大；急性肺水腫；第三心音奔馬律；靜脈壓增高(>16 cm/H2O)。(2)次要標準：踝部水腫；夜間咳嗽；活動后呼吸困難；肝腫大；胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心動過速(>120次/min)。(3)主要或次要標準包括：治療5天以上時間后體質量減輕≥4.5 kg。

1.4統(tǒng)計學分析

數據采用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計分析。兩者比率的差異比較使用卡方檢驗。比值比及其95%置信區(qū)間(CI)表示相對風險度。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1血清NT-proBNP測量值在灰區(qū)值范圍內的患者一般資料

在1236例血清NT-proBNP水平檢測病例中有351例患者的NT-proBNP測量值在灰區(qū)范圍內，占檢測數量的28.40%。在351例檢測值在灰區(qū)范圍內的病例中，其中有57人最終被確診為心力衰竭，占灰區(qū)值病例數的16.24%。統(tǒng)計不同年齡段心力衰竭發(fā)病率，男女比例與全年齡段心力衰竭發(fā)病率，和全年齡段NT-proBNP位于灰區(qū)的患者的死亡率，表明小于50歲年齡段發(fā)生心衰的機率高于其他年齡段，見表1。

表1 血清NT-proBNP測量值在灰區(qū)值范圍內的患者一般資料

2.2血清NT-proBNP測量值在灰區(qū)值范圍內的患者的臨床資料

血清NT-proBNP水平檢測位于灰區(qū)患者的主要臨床癥狀，表明NT-proBNP檢測值位于灰區(qū)的病例在被最終診斷為患有急性心力衰竭和不患有急性心力衰竭兩組病例中,心房顫動、肺部感染、腎功能不全及有利尿劑使用者患心衰比率較大，見表2。

2.3血清NT-proBNP測量值在灰區(qū)值范圍內的病例患常見循環(huán)和呼吸系統(tǒng)疾病情況

血清NT-proBNP測量值在灰區(qū)范圍內的患者，Ⅱ型糖尿病,冠狀動脈粥樣硬化,高血壓,不穩(wěn)定性心絞痛患病率都高于正常人群的患病率，見表3。

2.4血清NT-proBNP測量值在灰區(qū)值范圍內的患者患心力衰竭的獨立影響因素

結果表明：使用利尿劑、夜間陣發(fā)性呼吸困難、風濕性心臟病增加心力衰竭的危險，見表4。

3 討論

在我國，雖然心力衰竭患病率低于西方，但是估計仍有大約4百萬的35至74歲的心力衰竭患者，因此，心力衰竭也逐漸成為我國心血管疾病領域的重要疾病[3]。根據我國對42家醫(yī)院的心力衰竭住院病人的回顧性調查，發(fā)現主要病因有冠心病、高血壓、風濕性心臟病等[4]。研究發(fā)現年齡依賴(與年齡呈線性相關)的急性呼吸功能障礙病人的急性心力衰竭NT-proBNP的排除截點和診斷截點[5]。國內目前有研究NT-proBNP值處于灰區(qū)時，呼吸困難發(fā)病率的情況[6]。為了更進一步地了解NT-proBNP值處于灰區(qū)的患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的情況，發(fā)現NT-proBNP值處于灰區(qū)的患者不僅心力衰竭的發(fā)病率有升高，以及不論是否被診斷為心力衰竭，NT-proBNP測量值位于灰區(qū)的患者的死亡率也遠高于NT-proBNP測量值小于排除點300 ng/L的患者(NT-proBNP小于300 ng/L的死亡率為0.23%)，且低于NT-proBNP在每個年齡段的急性心衰確診點以上的總死亡率(NT-proBNP在每個年齡段的急性心衰確診點以上的總死亡率為10.3%)。

表2 血清NT-proBNP測量值在灰區(qū)值范圍內的患者的臨床資料

注：因一個病例可有多種臨床特征及診斷,故統(tǒng)計的總人數百分比大于100%。

表3 血清NT-proBNP測量值在灰區(qū)值范圍內的病例患常見循環(huán)和呼吸系統(tǒng)疾病情況

注：人群患病率參考發(fā)病率和流行率數據庫(IPD)。

表4 幾個獨立因素對心力衰竭影響的比值比分析

NT-proBNP作為一個優(yōu)秀的連續(xù)性測量值，它的優(yōu)勢不在于診斷心力衰竭或者呼吸困難的絕對性，而在于它的測量值真正反映的是患者的危急情況[7]。發(fā)現血清NT-proBNP測量值在灰區(qū)值范圍內的患者不論是否患心力衰竭，其糖尿病，冠狀動脈粥樣硬化，高血壓與不穩(wěn)定型心絞痛的患病率相較于人群的患病率，都明顯上升，風濕性心臟病、高脂血癥無明顯升高。說明某些特殊病癥可能是心衰發(fā)生的潛在誘因。

由于NT-proBNP是經過腎臟清除，故NT-proBNP值受到腎臟排泄的影響，所以使用利尿劑可能造成NT-proBNP測量值的降低，使得本應超過診斷截點的NT-proBNP測量值被納入與灰區(qū)范圍內[3]。

心力衰竭的發(fā)生與多種高風險因素相關，目前仍需開發(fā)更加敏感、特異且入侵性低的診斷方法，以盡早更加準確地發(fā)現心力衰竭的潛在患者并給予治療。