王 影 都鵬飛

室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)、房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)、動脈導管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)屬于左向右分流型先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)。由于存在持續(xù)左向右水平的分流，使體循環(huán)血量減少，肺循環(huán)血量增加，血量發(fā)生變化后，各瓣膜口血流速度也發(fā)生了變化，隨著時間的延長，可發(fā)生房室內(nèi)徑的改變。介入封堵術(shù)可直接對心臟及大血管的缺損部位進行封堵，阻斷左向右水平的分流，并且該技術(shù)具有微創(chuàng)、安全性高等優(yōu)點，因此被越來越多的應(yīng)用到臨床，借助經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography,TTE)檢查可以有效檢測心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學[1]。本研究運用TTE分析CHD患者介入封堵術(shù)前、術(shù)后第3天至1年心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學相關(guān)指標的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至2016年6月在安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院行介入封堵術(shù)治療的ASD、VSD及PDA患兒75例，回顧性分析患兒的臨床資料。ASD患兒24例：男性15例，女性9例；年齡3～14歲，平均(6.25±3.12)歲；體質(zhì)量10.50～52.00 kg，平均(21.90±10.73)kg；ASD直徑3.50～18.50 mm，平均(7.40±1.71)mm。VSD患兒24例：男性11例，女性13例；年齡3.50～14.00歲，平均(7.52±3.38)歲；體質(zhì)量15.50～44.60 kg，平均(22.11±12.40)kg；VSD直徑2.00～12.00 mm，平均(5.62±3.46)mm。PDA患兒27例：男性13例，女性14例；年齡3.50～13.50歲，平均(8.23±4.25)歲；體質(zhì)量15.50～44.60 kg，平均(24.60±11.90)kg；PDA直徑2.00～9.50 mm，平均(4.92±1.64)mm。納入與排除標準參照2011年我國先心病介入治療專家共識[2-4]。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前禁食8 h，禁飲4～6 h，一般10歲以上患兒采用局部麻醉，10歲以下患兒采用全身麻醉。在X線透視、TTE指導下，檢測患兒生命體征，同時予以心導管檢查，依據(jù)缺損情況選擇適宜的封堵器(深圳先健科技有限公司生產(chǎn)，VSD型號4～16 mm，ASD型號4～30 mm，PDA型號4～14 mm)，具體操作步驟參照2011年我國先心病介入治療專家共識[2-4]。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護2～3 d，預防感染3～5 d，血管穿刺點給予紗布加壓包扎8 h，常規(guī)予以阿司匹林(神威藥業(yè)有限公司，國藥準字H13023716)3～5 mg/(kg·d)口服6個月預防血栓，缺損較大患兒介入封堵術(shù)后予以華法林(齊魯制藥有限公司，國藥準字H37021314)0.1 mg/(kg·d)口服抗凝治療。

1.3 數(shù)據(jù)采集與檢測指標 通過TTE檢測患兒介入封堵術(shù)前及術(shù)后血流動力學相關(guān)指標，每個指標檢測3個心動周期，取平均值作為檢測值，具體指標包括：左心房內(nèi)徑(left atrial diameter,LA)、左心室內(nèi)徑(left ventricular internal diameter,LV)、右心室內(nèi)徑(right ventricular internal diameter,RV)、二尖瓣口舒張早期最大血流速度(mitral valve orifice early diastolic blood flow velocity,MVE)、二尖瓣口舒張晚期最大血流速度(mitral valve dilatation of late maximum blood flow velocity,MVA)、肺動脈壓(pulmonary artery pressure,PAP)、肺動脈瓣口血流速度(pulmonary valve flow velocity,PV)、主動脈瓣口血流速度(aortic valve orifice blood flow velocity,AV)、三尖瓣口舒張早期最大血流速度(tricuspid ostial diastolic early maximum blood flow velocity,TVE)、三尖瓣口舒張晚期最大血流速度(tricuspid regurgitation late maximum blood flow velocity,TVA)、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)及左心室縮短率(left ventricular fractional shortening rate,LVFS)。根據(jù)測量結(jié)果計算出二尖瓣口舒張早期與晚期最大血流速度的比值即MV(E/A)，三尖瓣口舒張早期與晚期最大血流速度的比值即TV(E/A)。

2 結(jié)果

介入封堵術(shù)前、術(shù)后第3天、1個月、3個月、6個月及1年的TTE相關(guān)指標進行比較，全體患兒除LVEF、MV(E/A)、TV(E/A)、LVFS及PDA患兒的RV外，各指標均較術(shù)前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。VSD患兒的RV、LA、LV、PAP、PV、MVE、MVA，ASD患兒的RV、PAP、TVE、TVA、PV及PDA患兒的LA、LV、MVE、MVA、AV、PAP均較術(shù)前減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。VSD患兒的 TVE、TVA、AV，ASD患兒的LA、LV、MVE、MVA、AV及PDA患兒的TVE、TVA、PV均較術(shù)前增大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1～3。

表1 VSD患兒介入封堵術(shù)前、術(shù)后TTE相關(guān)指標比較

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)后第3天比較，bP<0.05；與術(shù)后1個月比較，cP<0.05

表2 ASD患兒介入封堵術(shù)前、術(shù)后TTE相關(guān)指標比較

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)后第3天比較，bP<0.05；與術(shù)后1個月比較，cP<0.05

表3 PDA患兒介入封堵術(shù)前、術(shù)后TTE相關(guān)指標比較

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)后第3天比較，bP<0.05；與術(shù)后1個月比較，cP<0.05

3 討論

在我國，每年約有150 000名兒童被診斷為先天性心臟病[5-6]。VSD、ASD、PDA患兒因為異常血流通道持續(xù)存在，發(fā)生左向右分流，使得右心血量增多，導致肺部血流量和心臟前負荷增加，容易發(fā)生反復呼吸道感染，有些患者出現(xiàn)肺動脈高壓、心力衰竭甚至死亡，同時左心血量減少可導致患者乏力、營養(yǎng)不良、生長發(fā)育落后等。以往，傳統(tǒng)外科手術(shù)是唯一的治療手段，但存在諸多缺點。介入封堵術(shù)具有無需體外循環(huán)、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，目前已成為CHD患兒的首要治療方法。本研究運用多種指標，并且進行長達1年的隨訪來研究介入封堵術(shù)后CHD患兒心臟結(jié)構(gòu)、血流動力學相關(guān)指標的變化，為臨床介入封堵術(shù)治療兒童先心病效果提供依據(jù)。

本研究顯示VSD、ASD、PDA患兒的心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學在介入封堵術(shù)后第3天就已經(jīng)發(fā)生了改變，在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學并沒有隨著時間的延長而發(fā)生持續(xù)的改變，而是逐漸穩(wěn)定在某一水平，這與國內(nèi)相關(guān)研究[7-9]的結(jié)果一致。心臟結(jié)構(gòu)的改變在介入封堵術(shù)后1個月之后的各時間點的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，血流動力學的改變除了PAP在介入封堵術(shù)后3個月之后的各時間點的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其余均在介入封堵術(shù)后第3天之后的各時間點的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。心臟血流動力學的恢復早于心臟結(jié)構(gòu)的恢復，其可能的機制為介入封堵術(shù)直接阻斷了心臟左向右水平的分流，對其血流動力學產(chǎn)生直接的影響，而心臟結(jié)構(gòu)的改變是主要與心房、心室前負荷大小的改變有關(guān)，是間接影響的結(jié)果。PAP的恢復過程較慢，考慮其機制是由于正常情況下肺循環(huán)血量較體循環(huán)血量少，而左向右分流型先天性心臟病患兒由于長期存在左向右水平的分流，使得肺循環(huán)血量明顯增多，嚴重可達正常肺循環(huán)的2～4倍，長期肺循環(huán)血量的增多使肺小動脈內(nèi)膜及肌層受到一定程度的損傷，其敏感性可能下降。PDA患兒的RV在介入封堵術(shù)后改變不明顯，考慮可能由于 PDA主要影響左心系統(tǒng)，對左心結(jié)構(gòu)及血流動力學改變較右心明顯，同時長期左向右分流，右心系統(tǒng)負荷增加，雖然介入封堵術(shù)后阻止了左向右分流，但回心血量增多又增加了右心前負荷，因此 RV介入封堵術(shù)后發(fā)生的變化不明顯，這與孫萬峰等[10]研究一致。而在本研究中，反映心臟功能的指標包括LVEF、LVFS、MV(E/A)、TVE(E/A)，在介入封堵術(shù)后均未見明顯改變，而林源等[11]研究認為室間隔缺損介入封堵術(shù)后早期LVEF呈下降趨勢?？赡芤驗镋F、FS及E/A 值均是負荷依賴指標，并不能完全真實反映心肌收縮和舒張功能[12]，也可能所入組的患者病程短、心臟功能有較好的代償性等原因使其損傷不明顯。

綜上所述，介入封堵術(shù)能顯著改善兒童左向右分流型先天性心臟病患者的心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學，是一種有效的治療手段，值得推廣。