郭亞俊 楊春俊

皮膚真菌病是一類由真菌感染人體皮膚、黏膜、毛發(fā)和甲所致的皮膚疾病，占所有皮膚病的25%[1]。目前，皮膚真菌種類約有45種，其中20多種對人類有致病作用[2]。臨床常見的致病性或條件性真菌主要有紅色毛癬菌、馬拉色菌、念珠菌、曲霉、隱球菌、毛霉菌、著色真菌等，若累及皮膚淺層和/或深層組織，可形成真菌性肉芽腫[3]。由于糖皮質(zhì)激素、廣譜高效抗菌藥物的廣泛使用，皮膚真菌病的發(fā)病率不斷升高。近年來，全球真菌耐藥性日益嚴重，在我國尤為突出，耐藥真菌可在環(huán)境中擴散，因此皮膚黏膜真菌感染常久治不愈。本文主要對紅色毛癬菌、白念珠菌、馬拉色菌、曲霉菌、毛霉菌以及著色真菌的耐藥性研究進展進行綜述，為臨床合理用藥提供指導。

1 紅色毛癬菌的耐藥分析

紅色毛癬菌屬于淺部真菌，可導致皮膚、毛發(fā)、指/趾甲的感染。體癬、90%以上的股癬、手足癬的致病菌為紅色毛癬菌[4]。

紅色毛癬菌導致的感染主要治療方法為抗真菌藥物外用治療，若患者炎性反應明顯則需采用糖皮質(zhì)激素復合劑。糖皮質(zhì)激素制劑不合理的使用可改變真菌感染的臨床癥狀，影響臨床診斷和治療。張穎等[5]研究紅色毛癬菌對硝酸咪康唑乳膏(達克寧)、鹽酸特比萘芬乳膏(蘭美抒)、鹽酸阿莫羅芬乳膏的敏感性，結(jié)果3種藥物抑菌圈大小順序為：鹽酸阿莫羅芬乳膏>鹽酸布替萘芬乳膏>硝酸咪康唑乳膏；3種藥物的耐藥性差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。紅色毛癬菌對伊曲康唑、酮康唑、氟康唑、特比萘芬、奈替芬、5-氟胞嘧啶、兩性霉素B表現(xiàn)出不同的抗真菌活性，其中紅色毛癬菌對特比萘芬、奈替芬、伊曲康唑的抗菌活性無明顯差異。因此，對于紅色毛癬菌感染，可直接選擇這三種藥物其中之一進行治療。兩性霉素B無法被皮膚、黏膜組織吸收，通常不建議用于治療淺部真菌病。酮康唑與氟康唑也是臨床常用于淺部真菌治療的藥物，療效亦得到肯定。有研究[6]報道，體內(nèi)應用氟康唑后，血漿藥物濃度與劑量表現(xiàn)出明顯的線性關(guān)系，但療效與劑量無明顯相關(guān)性。結(jié)合氟康唑體內(nèi)用藥和體外實驗結(jié)果分析，二者之間的差異表明，理論上藥敏結(jié)果可準確預測抗真菌藥物對真菌感染疾病的療效，但人體是一個動態(tài)系統(tǒng)，宿主自身因素對療效的影響可能比藥物影響更大。故臨床在根據(jù)藥敏結(jié)果選擇用藥時，應充分考慮患者自身因素。

2 白念珠菌的耐藥性分析

白念珠菌是正常存在于皮膚、黏膜等組織的寄生菌，也屬于條件致病菌。免疫力低下的人群如急性白血病患者會因白念珠菌引起淺表或深部皮膚及黏膜感染，嚴重者可危及生命[7]。

癌癥、器官移植患者免疫力低下以及廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑等的廣泛使用，可導致白念珠菌耐藥性增加，增加臨床治愈難度。白念珠菌的具體致病機制不明，可能與蛋白酶分泌、芽管生成、菌株附著、菌落轉(zhuǎn)換等有關(guān)，其中酸性蛋白酶的毒性作用已經(jīng)得到充分肯定[8]。另外有研究[9]發(fā)現(xiàn)小鼠死亡率與其感染的菌株所生成的蛋白酶成正比。Golabek等[10]學者對白念珠菌的耐藥性進行分析，發(fā)現(xiàn)白念珠菌對咪康唑耐藥率超過70%，而對兩性霉素B耐藥率最低，對制霉菌素、氟康唑、酮康唑的耐藥率也處于較低水平。Xie等[11]研究顯示，白念珠菌對氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、酮康唑的耐藥率均較低，臨床實際治療需根據(jù)藥敏實驗結(jié)果選擇敏感性高的藥物，保證合理用藥。

3 馬拉色菌的耐藥性分析

馬拉色菌亦是正常存在于機體的寄生菌，屬于酵母菌屬的條件致病菌，在大部分健康成人皮膚上可檢測到，當機體處于高溫高濕、多汗的情況下，或因免疫缺陷、遺傳等因素影響，馬拉色菌即可致病，引起花斑癬、馬拉色菌毛囊炎、脂溢性皮炎等疾病。

Nenoff等[12]通過對不同患者額頭部位或頭皮分離菌株，鑒定出合軸馬拉色菌、糠秕馬拉色菌、軸馬拉色菌、球形馬拉色菌和限制性馬拉色菌，并選取3種常見的唑類抗真菌藥物完成體外藥敏試驗，敏感性結(jié)果表明，伊曲康唑>酮康唑>氟康唑。對伊曲康唑敏感的馬拉色菌共7種，對酮康唑敏感的有合軸馬拉色菌、軸馬拉色菌、厚皮馬拉色菌和限制性馬拉色菌，合軸馬拉色菌對氟康唑較為敏感。Kaffenberger等[13]選取酮康唑、伊曲康唑、聯(lián)苯芐唑、氟康唑、咪康唑、特比萘芬、環(huán)吡酮胺7種常見的抗真菌藥物開展馬拉色菌的抑菌實驗研究，抑菌性結(jié)果顯示，酮康唑>伊曲康唑>聯(lián)苯芐唑>特比萘芬>咪康唑>氟康唑>環(huán)吡酮胺。國內(nèi)外對不同類型馬拉色菌藥敏性研究報道較少，研究結(jié)論存在一定的差異，甚至有相反的結(jié)果，考慮主要與菌株自身因素、實驗方法等有關(guān)[14-15]。

4 皮膚曲霉菌的耐藥性分析

曲霉菌屬在自然界廣泛存在, 一般情況下不致病，但在免疫力低下的患者中侵襲性曲霉菌屬病已成為患者主要致死原因之一[16]。唑類藥物和制霉菌素是皮膚曲霉病的主要治療藥物。隨著唑類藥物的廣泛應用，曲霉菌對其耐藥性不斷增加[17]。曲霉菌對唑類藥物耐藥的機制與念珠菌相似，也是以CYP51A基因發(fā)生突變，導致L98H氨基酸發(fā)生改變[18]，引起CYP51結(jié)構(gòu)變化，從而導致耐藥的產(chǎn)生。另外，曲霉菌的外排泵機制和作用靶點的改變，也會導致其產(chǎn)生耐藥性[19]。

5 皮膚毛霉菌的耐藥性分析

皮膚毛霉菌病多由毛霉屬、犁頭霉屬、根霉屬和根毛霉屬的某些菌種引起，毛霉菌病是指接合菌綱毛霉目導致的侵襲性真菌感染，發(fā)病率低，使用免疫抑制劑以及糖尿病患者易感性較高，此病病程多呈急性進展，病死率高[20]。臨床以皮膚壞死、潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)，治療上以盡早清創(chuàng)及使用兩性霉素B為主。兩性霉素B為多烯類抗真菌藥物，其可作用于細胞膜中含有麥角固醇的真菌[21]。真菌對兩性霉素B耐藥性的產(chǎn)生主要由細胞膜中無麥角固醇的真菌對這類藥物固有耐藥[22]，其繼發(fā)耐藥仍較罕見。耐藥菌株均缺乏7～8位甾醇異構(gòu)酶，導致其敏感性下降，另外編碼5,6-甾醇去飽和酶的基因發(fā)生突變，會導致細胞膜麥角固醇減少[23]，但耐藥性是否具有代表性未得到進一步證實。

6 皮膚著色真菌的耐藥性分析

著色真菌病是指由暗色孢科真菌引起的皮膚、皮下組織和內(nèi)臟的感染性疾病，包括暗色絲孢霉菌病和皮膚著色芽生菌病。本病病程長，常因皮膚損傷后感染，局部出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)、潰瘍或結(jié)痂，常數(shù)年或數(shù)十年不愈，可造成肢殘，重癥者可危及生命。具體治療藥物有伊曲康唑、兩性霉素B、5-氟胞嘧啶等[24]。

近年來，唑類藥物的耐藥機制主要與基因突變導致靶酶與藥物的親和力降低、靶酶的過度表達以及耐藥菌細胞膜上外排泵基因的過度表達有關(guān)[25]。R467K突變可降低靶酶對唑類藥物的親和力而產(chǎn)生耐藥性，另一個突變點T315A可將315位的蘇氨酸置換成丙氨酸[26]。突變體的ERG11p酶的催化活性沒有改變，但對唑類藥物的親和力下降，顯示靶酶基因ERG11p發(fā)生突變與真菌的耐藥有一定的相關(guān)性[27]。靶酶基因的過度表達可產(chǎn)生大量的靶酶，細胞內(nèi)藥物的濃度不能完全抑制靶酶的活性，從而使真菌產(chǎn)生耐藥性[28]。此外，各種外排泵基因的過度表達可將細胞內(nèi)的藥物排出胞外，導致細胞內(nèi)藥物濃度降低從而不能有效抑制真菌的生長[29]。

7 皮膚真菌耐藥的評判和新型抗真菌藥物的開發(fā)

確認某種真菌是否產(chǎn)生耐藥性，首先需要確認這種抗真菌藥物對患者的真菌感染治療無效，并從患者體內(nèi)分離出與最初感染相同的真菌[30]，且治療失敗后分離的真菌對該抗真菌藥物的最小抑菌濃度較治療前明顯升高，才能最終確定其產(chǎn)生耐藥性。真菌藥敏方法不及細菌準確及完善，有些抗真菌藥物的藥敏試驗結(jié)果與臨床療效的相關(guān)性還有待進一步確定。

唑類藥物的優(yōu)化和開發(fā)，即唑類藥物的衍生物已經(jīng)發(fā)展成為一類具有極大發(fā)展?jié)摿Φ目拐婢幬?，以伏立康唑為代表；烯類藥物抗菌作用強，但其毒副作用使其臨床應用受限，目前，降低兩性霉素B毒副作用是烯類抗菌藥物研究的重點[3]，同時應篩選出新作用機制的抗真菌藥物如卡泊芬凈、阿尼芬凈等。

深入探討皮膚真菌的耐藥性機制對于皮膚真菌感染的臨床診療具有重要意義。對于經(jīng)驗用藥治療失敗的皮膚真菌感染，需進行真菌藥敏試驗，并根據(jù)結(jié)果選擇敏感性高的抗真菌藥物進行治療。隨著分子生物技術(shù)的發(fā)展，皮膚真菌的耐藥性機制將得到進一步明確。