張 磊 湯 銅 史加寧 李 佳 鄭 璐 賈文俊 劉永鵬 方 晶

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis,CLT)是一種常見的慢性甲狀腺自身免疫炎癥性疾病。CLT合并甲狀腺乳頭狀癌(papillar thyroid carcinoma, PTC)的存在已于1955年首次通過病理證實，此后這種共存性疾病受到越來越多的重視。本文回顧性分析安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院收治的36例CLT合并PTC患者的臨床資料，探討其診療特點，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院甲乳外科2014年8月至2016年6月收治并經(jīng)術(shù)后病理證實為CLT合并PTC的36例患者為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料。其中，男性1例，女性35例；年齡20～76歲，中位年齡為43.5歲。

1.2 患者檢查 患者術(shù)前行超聲和/或CT檢查，記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、位置、邊界、形態(tài)、鈣化、血流、回聲以及局部淋巴結(jié)情況；部分患者術(shù)前行甲狀腺細針穿刺細胞學檢查(fine needle aspiration cytology,FNAC)評估結(jié)節(jié)性質(zhì)；常規(guī)檢查甲狀腺功能(TT3、TT4、FT3、FT4、TSH)及抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin antibodies,TGAb)和抗甲狀腺過氧化物酶抗體(anti thyroid peroxidase antibodythyroid peroxidase antibody,TPOAb)。

1.3 手術(shù)方式 36例患者依據(jù)術(shù)中冰凍、結(jié)合術(shù)前超聲檢查以及穿刺細胞學的結(jié)果決定手術(shù)方式。21例患者行甲狀腺全/近全切除術(shù)，其中的2例為二次手術(shù)；3例患者行患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)；12患者例行患側(cè)腺葉及峽部+對側(cè)次全切除術(shù)。本組32例患者行中央?yún)^(qū)或聯(lián)合頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后監(jiān)測患者生命體征，觀察術(shù)區(qū)引流量及有無飲水嗆咳、聲音嘶啞、抽搐、呼吸困難等癥狀?；颊咭罁?jù)術(shù)后病理結(jié)果選擇口服左甲狀腺素片或行131I治療，并予規(guī)范化隨訪，包括超聲、甲狀腺功能測定等，并及時調(diào)整治療方案。

2 結(jié)果

2.1 影像學檢查 本組有32例患者術(shù)前行頸部CT檢查，15例診斷為惡性；33例行超聲檢查，23例診斷為惡性。36例患者中，超聲和/或CT結(jié)果顯示存在多發(fā)結(jié)節(jié)者有22例(61.1%)，21例(58.3%)位于雙側(cè)；單發(fā)結(jié)節(jié)14例。超聲描述較為完整并經(jīng)術(shù)后病理確診的癌灶有32個，其中有鈣化的22個(68.8%)，2個(9.1%)為粗大鈣化、20個(90.9%)為砂礫樣鈣化；邊界不清的有22個；形態(tài)不規(guī)則的有24個；血流豐富的有11個；32個癌灶中，表現(xiàn)為低回聲的有26個，混合性回聲4個，高回聲2個。此外，有11例術(shù)后病理確診為頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陽性的患者行術(shù)前超聲檢查，其中10例提示淋巴結(jié)異常；5例淋巴結(jié)陰性的患者術(shù)前超聲均提示淋巴結(jié)無異常。本組患者超聲預測頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為66.7%，特異度為83.3%。

2.2 實驗室檢查 本組有33例患者術(shù)前行甲狀腺功能檢查,其中TT4降低1例；TT3升高1例，降低2例；FT3升高1例；FT4升高1例，降低2例；TSH升高7例，降低1例；其余正常。20例患者行甲狀腺相關(guān)抗體檢查，TGAb升高18例；TPOAb升高13例，并均伴TGAb同時升高。

2.3 組織細胞及病理學特點 本組有13例患者術(shù)前行FNAC檢查，8例診斷惡性，1例可疑惡性，4例診斷良性，惡性占69.2%。36例患者常規(guī)進行術(shù)中冰凍病理學檢查，28例診斷惡性，7例可疑，1例良性(術(shù)后證實是微小癌)。術(shù)后病理均確診為CLT合并PTC。其中單發(fā)癌灶有27例，多發(fā)癌灶9例(單側(cè)5例，雙側(cè)4例)。微小癌有11例，包括有1例為雙側(cè)微小癌，1例雙側(cè)癌(一側(cè)是微小癌)。

2.4 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃結(jié)果 本組有32例患者行中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))清掃，17例患者(53.1%)淋巴結(jié)陽性，15例陰性。8例患者行雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃，其中2例雙側(cè)均為陽性；3例患側(cè)陽性，對側(cè)陰性；3例雙側(cè)均為陰性。

2.5 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃結(jié)果 本組有19例患者行頸側(cè)區(qū)清掃，13例淋巴結(jié)陽性，6例陰性。3例患者行雙側(cè)頸側(cè)區(qū)清掃，其中2例雙側(cè)均為陽性(1例為雙側(cè)微小癌伴多發(fā)病灶，1例僅為1.2 cm的單側(cè)病灶)，1例雙側(cè)均為陰性。

2.6 術(shù)后情況及隨診 術(shù)后部分患者出現(xiàn)短期低甲狀旁腺激素血癥及低鈣血癥，只有1例患者須每日口服鈣劑(0.6 g/d)，其余患者均恢復正常?；颊唠S訪時間14～38個月，中位隨訪時間28.6個月。失訪患者2例，隨訪率為94.4%。患者術(shù)后均口服左甲狀腺素片，期間2例患者復發(fā)，其余無瘤生存至今。1例患者存在喉返神經(jīng)麻痹；17例患者術(shù)后曾行131I治療。

3 討論

CLT是以甲狀腺組織中淋巴細胞和漿細胞彌漫性浸潤、淋巴濾泡形成為主要特征的自身免疫炎癥性疾病。合并CLT的甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性較難鑒別。目前認為砂礫樣鈣化在PTC的診斷中具有很高特異性[1]，粗大鈣化更常見于良性結(jié)節(jié)。需要注意的是，Ohmori等[2]發(fā)現(xiàn)有CLT背景的PTC結(jié)節(jié)存在粗大鈣化者較單純PTC相對多見，認為存在CLT背景的粗大鈣化也有惡性風險[3]。本組中有鈣化者占68.8%，粗大鈣化者占9.1%。此外，腫塊形態(tài)不規(guī)則、邊界欠清楚、縱橫比>1以及存在頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也是診斷PTC的要點。

FNAC是目前評估甲狀腺結(jié)節(jié)最精確的方法。本組有13例行此項檢查，其中診斷惡性者占69.2%。鑒于此類型病灶相對較小，其病理特點也復雜多樣，如果穿刺結(jié)果有疑問時，可反復穿刺避免漏診。

對于此類患者手術(shù)是治療首選。文獻報道超過10%的患者存在雙側(cè)癌[4]，術(shù)中也易發(fā)現(xiàn)對側(cè)意外癌。本組術(shù)后病理意外發(fā)現(xiàn)對側(cè)癌就有3例，其中1例術(shù)前超聲和術(shù)中探查均未提及。因此，對于術(shù)前發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)的患者，建議行甲狀腺全/近全切除術(shù)[5]。

對于單側(cè)的單發(fā)病灶，指南建議具有高危因素如腫瘤>4 cm、頸部放療史、甲狀腺外浸潤、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、不良病理類型以及遠處轉(zhuǎn)移中任何一項的患者，均需行全/近全甲狀腺切除術(shù)；如果病灶<4 cm并且>1 cm，建議采取全/近全切除以便131I治療和隨診；低危患者可行單側(cè)腺葉+峽部切除[6]。Adam等[7]研究顯示上述2種術(shù)式的10年相對總生存率、復發(fā)率沒有差別。目前仍有爭議的是不少研究認為CLT是PTC發(fā)生的高危因素[8]，殘留的甲狀腺組織容易再發(fā)癌，因此很多學者建議單發(fā)病灶不論大小均應(yīng)行甲狀腺全/近全切除。此外，本組有2例(5.6%)術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)患側(cè)腫瘤浸潤對側(cè)甲狀腺，原因考慮為病灶較大或鄰近峽部，此類病灶也建議行全/近全切除。對于有CLT背景的微小PTC，其預后優(yōu)于單純的PTC患者[9]，低?；颊咝g(shù)式可為患側(cè)腺葉+峽部切除[10]。但是也要注意微小癌并不等同于危險小的癌，選擇術(shù)式同樣應(yīng)該遵從根治性原則。

關(guān)于病灶同側(cè)的Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，鑒于即便是微小癌其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也較高，多數(shù)學者建議同時進行[11]。本組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為53.1%。另外，此類型患者的對側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也不少見[12]。因此，臨床檢查如果提示對側(cè)Ⅵ區(qū)存在異常淋巴結(jié)，可考慮行雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。

關(guān)于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的清掃，鑒于臨床上有CLT背景的淋巴結(jié)假陽性率較高且Ⅱ期頸清不影響預后，建議嚴格把握手術(shù)指征。本組患者超生超聲預測頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為66.7%，特異度為83.3%。因此，建議重視影像學檢查結(jié)果，如超聲和/或CT，并結(jié)合原發(fā)灶的位置、大小以及術(shù)中探查情況慎重選擇預防性頸側(cè)區(qū)清掃。關(guān)于術(shù)后的Ⅱ期頸側(cè)區(qū)清掃，由于手術(shù)創(chuàng)傷和炎性刺激，術(shù)后頸部淋巴結(jié)的假陽性率更高，手術(shù)應(yīng)有明確的病理學證據(jù)。

總之，超聲和FNAC是診斷CLT合并PTC患者的最佳選擇。此類腫瘤有多灶性、隱匿性的特點，手術(shù)方式應(yīng)堅持根治性、個體化原則，建議行甲狀腺全/近全切除術(shù)，少數(shù)病例可選擇腺葉+峽部切除術(shù)；建議常規(guī)清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，治療性清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，慎重選擇預防性頸側(cè)區(qū)清掃。