趙娜　韋瑩慧　黃燕　湯麗霞　唐玉蓮

摘要：血細(xì)胞形態(tài)學(xué)是血液病診斷的重要依據(jù)，是血液學(xué)常規(guī)檢查的一項重要項目；血涂片制備是血細(xì)胞觀察的基礎(chǔ)，是檢驗醫(yī)學(xué)生必須掌握的技能。結(jié)合實驗教學(xué)經(jīng)驗及教改信息反饋，談?wù)剬Α把科苽洹边M(jìn)行教改的應(yīng)用和體會。

關(guān)鍵詞：血涂片制備；實驗教學(xué)；教學(xué)改革

中圖分類號：G642.423 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）27-0273-03

血細(xì)胞形態(tài)學(xué)是臨床血液系統(tǒng)性疾病診斷和治療的重要依據(jù)，對各種血細(xì)胞的形態(tài)觀察和描述報告，是臨床檢驗醫(yī)務(wù)工作者掌握的基本操作技能，是診斷血液系統(tǒng)性疾病最基本、最實用的檢測方法，目前普遍應(yīng)用于臨床，其中外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不僅是血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查重要的組成部分，而且是骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的基礎(chǔ)，同時還是血細(xì)胞分析儀報告不可替代的核查方式，這說明了學(xué)好外周血細(xì)胞形態(tài)的重要性。觀察外周血細(xì)胞形態(tài)以血涂片制備、染色為基礎(chǔ)，制作良好的血涂片是醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握的技能，所以“血涂片的制備”成為醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)實踐教學(xué)的重要內(nèi)容[1]。隨著近年來醫(yī)療診斷技術(shù)的迅猛發(fā)展，檢驗手段的多樣化伴隨著各型醫(yī)療儀器不斷更新，很多大型綜合醫(yī)院的臨床檢驗科室都配備上了血細(xì)胞分析儀，使臨床血常規(guī)等檢查從最初的手工操作推進(jìn)到全自動化操作，讓檢查結(jié)果更快捷、方便，減輕了醫(yī)務(wù)工作者的部分工作量。但是在工作過程中會發(fā)現(xiàn)儀器使用是有局限性的，各種儀器說明、教材、文獻(xiàn)報道、實時檢測等對于儀器的情況都提示“哪怕是最先進(jìn)的血細(xì)胞分析儀，對于細(xì)胞分類也只能當(dāng)作是一種篩查手段，不能取代技術(shù)人員顯微鏡的下手工分類”[2-3]。因此，加強醫(yī)學(xué)生對血涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)相關(guān)實踐技能的培養(yǎng)與理論教學(xué)同樣重要。圍繞培養(yǎng)高素質(zhì)新型醫(yī)學(xué)人才這一目的，我院檢驗專業(yè)針對“血涂片制備”這一實驗內(nèi)容，進(jìn)行了教改研究現(xiàn)就呈現(xiàn)的效果談?wù)勼w會。

一、實驗具體設(shè)計

整個實驗過程具體設(shè)計為五個階段，分別是：教師導(dǎo)入、學(xué)生自主學(xué)習(xí)、教師提問和示教、學(xué)生二次自主學(xué)習(xí)、教師總結(jié)，以此來區(qū)別于傳統(tǒng)的實驗教學(xué)。以往傳統(tǒng)的實驗教學(xué)內(nèi)容多數(shù)是以驗證性內(nèi)容為主，首先由帶教老師先用20分鐘到半小時講授實驗?zāi)康?、實驗原理和操作方法，然后強調(diào)實驗注意事項才開始學(xué)生操作，學(xué)生在操作過程結(jié)束后在帶教老師輔助下進(jìn)行總結(jié)，最后完成實驗報告。血涂片的制備并不適用這種驗證性的實驗操作，所以進(jìn)行實驗教學(xué)改革勢在必行。我們摒棄傳統(tǒng)的實驗教學(xué)模式，設(shè)計了五段式實驗教學(xué)形式：（1）教師導(dǎo)入：教師用生動的說明和豐富的案例吸引學(xué)生的注意力，導(dǎo)入本次實驗課的主題；（2）學(xué)生自主學(xué)習(xí)：教師在導(dǎo)入了主題后，會簡要講解實驗的操作，并播放操作視頻，學(xué)生用已準(zhǔn)備好的實驗器具進(jìn)行討論和學(xué)習(xí)，然后動手操作；（3）教師提問和示教：經(jīng)過前面學(xué)生討論和動手操作，到此會發(fā)現(xiàn)諸多問題，教師進(jìn)行提問，學(xué)生思考，然后教師解析疑惑并進(jìn)行現(xiàn)場示教，將操作分解、細(xì)化同時強調(diào)注意事項；（4）學(xué)生二次自主學(xué)習(xí)：老師的提問解惑和示教后，糾正之前自己的誤區(qū)后，進(jìn)行改正并提高練習(xí)效率；（5）教師總結(jié)：這個階段并不是簡單的問題匯總，而是針對兩次學(xué)生自主學(xué)習(xí)階段遇到的問題進(jìn)行對比分析，強調(diào)規(guī)范操作的重要性并引導(dǎo)學(xué)生對自己制作的血涂片進(jìn)行比對評價。

二、實驗內(nèi)容實施應(yīng)用

1.實驗內(nèi)容。參照《臨床檢驗基礎(chǔ)》教材中“血涂片制備”這一課目，根據(jù)《臨床檢驗基礎(chǔ)實驗指導(dǎo)》中這一實驗內(nèi)容，遵循操作需規(guī)范的要求，突出教學(xué)的重、難點。主要內(nèi)容有：制備血涂片用到的耗材、制備過程；重點是操作過程還有干擾因素；內(nèi)容難點是掌握制備良好（長度符合、邊緣規(guī)整、厚薄合適、頭體尾分明、尾部圓鈍、血膜呈舌形）血涂片的手法。

2.實驗教學(xué)前準(zhǔn)備。操作中用到的耗材：抗凝血、載玻片、推片、試管、吸管等，教材《臨床檢驗基礎(chǔ)》和《臨床檢驗基礎(chǔ)實驗指導(dǎo)》，教案（3學(xué)時）和PPT課件，操作視頻資源，多媒體輔助教學(xué)系統(tǒng)等。

3.實驗教學(xué)實施過程。（1）教師導(dǎo)入。首先教師展示資料說明自動化醫(yī)療儀器設(shè)備的檢測不可避免的會存在誤報、漏報的情況，這樣的缺陷需要用血涂片的顯微鏡下觀察結(jié)果來彌補，所以熟練掌握血涂片制備具有重要意義。融入臨床案例可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，激發(fā)學(xué)生掌握技能的欲望。在調(diào)動學(xué)生探索的興趣后，播放準(zhǔn)備好的教學(xué)操作視頻，輔以PPT教學(xué)課件圖片展示良好的血涂片范例，為接下來學(xué)生的動手操作做一引導(dǎo)。（2）學(xué)生自主學(xué)習(xí)。學(xué)生經(jīng)過操作視頻的觀摩和教師的導(dǎo)入有了一個初步印象，感覺同學(xué)們情緒高漲、躍躍欲試。接下來讓學(xué)生用提供的實驗器具進(jìn)行制作血涂片的練習(xí)，可進(jìn)行討論并反復(fù)操作。此時教師注意觀察學(xué)生操作的動作、手法等，并提示學(xué)生回顧操作視頻的動作，觀察記錄自己制作的血涂片外觀和在操作過程遇到的問題、疑惑，以便過后總結(jié)、學(xué)習(xí)。（3）教師提問和示教。經(jīng)過自主學(xué)習(xí)將成果展示開來。此時，教師會提出問題，如同學(xué)們對比PPT課件中展示的良好的血涂片與你們自己制備的血涂片外觀有何不同？在用載玻片和推片的過程中手法有何要注意的？并再次播放教學(xué)操作視頻，展示PPT良好的血涂片范例，學(xué)生此時就會比對自己制備的血涂片，學(xué)生會發(fā)現(xiàn)自己的作品與PPT范例對比，情況也許相當(dāng)糟糕，這樣學(xué)生才會認(rèn)真、深入的思考老師的提問。教師可以從學(xué)生那里收到反饋信息，對學(xué)生在自學(xué)中接受知識技能的程度有一個大致了解，以此來培養(yǎng)學(xué)生細(xì)致的觀察力、相互協(xié)作的能力、評價反思的習(xí)慣、分析和解決問題的能力。提問后進(jìn)行教師示教，將血涂片制備的規(guī)范操作進(jìn)行演示，反復(fù)多次，分解動作，以求學(xué)生們能夠看懂理解。操作步驟分解：取適量抗凝血，如芝麻大小，滴在準(zhǔn)備好的干凈無油載玻片偏右端，左手持此玻片，右手持一端光滑推片，從血滴前后方接觸，當(dāng)血滴沿推片一端散開后，將推片與玻片保持約30—45度角再平穩(wěn)向前推進(jìn)，載玻片上便可以形成一層血膜。良好的血涂片要求：血膜圓鈍呈舌形，頭、體、尾要分明[4]，血膜約為3cm-2cm，如太長、太短、太薄、太厚都不利于血細(xì)胞形態(tài)的觀察。在示教觀察中教師一邊講解重、難點一邊操作，加深學(xué)生們的印象，為接下來的教學(xué)階段做好鋪墊。（4）學(xué)生再次自主學(xué)習(xí)。同學(xué)們經(jīng)過上一個階段教師示教后，進(jìn)入到第二次自主練習(xí)階段。有前一次自主學(xué)習(xí)階段時的討論和學(xué)習(xí)經(jīng)驗，再加上此前對血涂片制備流程的操作示范，學(xué)生基本能掌握正確的手法。此階段開展新一輪的動手操作，學(xué)生會將之前操作的誤區(qū)改正過來，制備出良好的血涂片，其間教師穿插糾正學(xué)生的動作，例如怎樣靈活調(diào)整推片與玻片的角度、血涂片血標(biāo)本用量的調(diào)整、推片的速度調(diào)整等。一般來說經(jīng)過此階段教師的示范、解惑和糾錯調(diào)整，學(xué)生已經(jīng)能很好的掌握技能，大多數(shù)學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)達(dá)到最佳，能夠制備良好的血涂片。（5）教師總結(jié)。這是針對血涂片實驗教學(xué)的最后一個課堂教學(xué)環(huán)節(jié)，在上一個階段，同學(xué)們基本都能制備出良好的血涂片，這時將制作完成的血涂片與第一次學(xué)生自主學(xué)習(xí)階段的血涂片做一對比，可以看出不同在哪里，此時就是總結(jié)分析問題的最佳時機(jī)。首先可提問學(xué)生請他們自己闡述分析自己手頭上兩次制作的血涂片哪一次更好？兩者有什么不同？經(jīng)過怎樣的調(diào)整后有何提高？然后帶教老師將問題回答匯總做一總體解答，最后將本次課的重、難點再次逐一強調(diào)，至此就完成了全部實驗的內(nèi)容實施過程。

以下就針對“血涂片制備”該實驗教學(xué)內(nèi)容教學(xué)改革實施應(yīng)用過程設(shè)計思路呈現(xiàn)如下，具體內(nèi)容可見表1。

三、實施五段法教學(xué)改革后的效果

最直觀的效果當(dāng)然就是學(xué)生制備的血涂片成品，用第一次自主學(xué)習(xí)階段制作出來的血涂片與第二次自主學(xué)習(xí)階段完成的血涂片相對比，得出的結(jié)果由第一次的不可描述到第二次的越發(fā)符合標(biāo)準(zhǔn)的良好（頭體尾分明、厚薄勻稱、舌形圓鈍）的血涂片，教學(xué)效果良好。而且在教學(xué)過程中顯現(xiàn)出了幾點優(yōu)勢。

（一）突出學(xué)生的教學(xué)主體地位，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣

在此次針對“血涂片制備”實驗內(nèi)容教學(xué)改革中實施的教學(xué)法呈現(xiàn)出一種開放式的教學(xué)模式，該教學(xué)法將以教師講授為中心的課堂模式解構(gòu)，課中穿插學(xué)生討論、提問、自主學(xué)習(xí)等環(huán)節(jié)，盡量最大限度的讓位于學(xué)生，學(xué)生在課堂中的主體地位得到強化。實驗課中教師講授和學(xué)生討論形式的穿插交替，有利于調(diào)動出學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)生出的學(xué)習(xí)興趣和探索欲望，培養(yǎng)和提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。經(jīng)過多次討論、提問、回復(fù)的教學(xué)環(huán)節(jié)，學(xué)生對問題的答案和結(jié)論越發(fā)明晰，印象也越發(fā)深刻，加深了學(xué)生對知識技能的理解和掌握程度，很好的提高了實驗教學(xué)效果。

（二）增強表達(dá)和溝通能力，活躍課堂氣氛

此次的教學(xué)改革讓學(xué)生在實驗課中積極參與討論和溝通，讓學(xué)生在相對寬松、熱烈的氛圍中交流并接收反饋信息，實驗課中有學(xué)生之間的交流溝通，也有學(xué)生與教師之間的交流溝通，在活躍的氣氛中產(chǎn)生的知識和信息學(xué)生容易接受，這不僅可以有效的提高學(xué)生的思維表達(dá)能力和溝通能力，還提高了團(tuán)隊協(xié)作能力。

（三）提高分析、解決實際問題的能力，增強自信心

在此次教學(xué)改革中學(xué)生有自主學(xué)習(xí)的環(huán)節(jié)，在遇到問題、討論問題后，有向其他同學(xué)解析和向老師匯報的壓力，促使學(xué)生都能夠認(rèn)真思考、分析問題，發(fā)掘問題的本源，找尋能夠解決問題的途徑，這有利于提高學(xué)生聯(lián)系實際來進(jìn)行分析和解決問題的能力，同時在討論、匯報過程中學(xué)生之間發(fā)出的信息和接收到的信息是對等的，不存在對錯只存在對哪一種情況有沒有用的分別，比如推片角度的調(diào)整，并不是哪一個同學(xué)用30度或40度就一定能推好片，也許另一位同學(xué)用45度也能推好血涂片。面對多元化的答案信息，學(xué)生不會有誰比誰更好的思維束縛，當(dāng)然就更有自信可以解決實際問題。

四、討論

此次針對“血涂片制備”實驗內(nèi)容的教學(xué)改革，是由教師導(dǎo)入—學(xué)生自習(xí)—教師示教—學(xué)生自習(xí)—教師總結(jié)的模式構(gòu)成，這樣的模式有教師講授，有學(xué)生討論，有學(xué)生自習(xí)和老師教授穿插交替進(jìn)行，加深了學(xué)生對知識技能的認(rèn)知和掌握；這樣的教學(xué)模式突出強調(diào)學(xué)生的主體地位，激起學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，增強表達(dá)、溝通的能力，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題和解決實際問題的能力，提高了學(xué)生綜合素質(zhì)，呈現(xiàn)出良好的教學(xué)效果。

然而在實施過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題：（1）一部分學(xué)生對自主學(xué)習(xí)主觀能動性不夠高，長期的“填鴨式”教學(xué)學(xué)習(xí)習(xí)慣不會一下子打破，所以適應(yīng)上需要時間；（2）自主學(xué)習(xí)還涉及個人學(xué)習(xí)能力，因每個人能力有高低，所以教學(xué)效果雖然有提高，但也存在提高程度的差別，不能一概而論。

五、結(jié)語

推進(jìn)教學(xué)改革的目的是為了提高教學(xué)質(zhì)量，方法僅僅是手段，此次“血涂片制備”實驗課程授課方式的改革，取得了良好的效果。血涂片制備本就不是驗證性的實驗內(nèi)容，所以教改的最終目的也并不是為了驗證某個實驗原理是否正確[5]，而是要求學(xué)生能掌握基本技能。此次教改通過實驗教學(xué)確立學(xué)生為主體的地位，使學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、表達(dá)溝通能力、分析問題和解決實際問題的能力都得到提高，并確實的掌握了基本技能，也讓教師充分發(fā)揮了引導(dǎo)作用。

此次針對“血涂片制備”實驗教學(xué)授課方式的改革應(yīng)用是一種探索與嘗試，對于其他許多的課程內(nèi)容需要不斷發(fā)掘應(yīng)用更豐富、更切合實際的教學(xué)模式，才能做好鋪墊為提高教學(xué)質(zhì)量提供保障，為培養(yǎng)高素質(zhì)的新型醫(yī)學(xué)人才做更多有用功。

參考文獻(xiàn)：

[1]曾順良.“血涂片制備”理實一體化微觀教學(xué)設(shè)計的探索[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，24：66-68.

[2]李啟亮，宋文琪，金芳.淺談檢驗醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)帶教心得[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.2013，27（01）：27-29.

[3]趙娜，黃燕，韋瑩慧.提高骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)效果的探討[J].教育教學(xué)論壇.2013，5（21）：149-150.

[4]劉成玉，羅春麗.臨床檢驗基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[5]杜麗堅.基于醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)的血液涂片實驗教學(xué)改革設(shè)計[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34（11）：128-129.