薛姍姍 李寧 盛薇 趙巧玲

[摘要] 目的 通過分析乳腺葉狀腫瘤超聲圖像特征，探討超聲在乳腺葉狀腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2015年6月～2017年6月來西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的乳腺葉狀腫瘤患者，納入36例且均有完整的超聲及病理資料。 結(jié)果 36例葉狀腫瘤中良性19例，交界性11例，惡性6例。超聲圖像特征：多呈分葉狀、邊界較清晰、內(nèi)部回聲欠均勻，鈣化少見，血流較豐富，其中良性組邊界清晰更為常見（χ2=6.597，P = 0.037）；惡性組內(nèi)部回聲不均勻，可見高回聲分隔及囊性無回聲區(qū)（χ2=6.840、7.049，P = 0.033、0.029）。 結(jié)論 乳腺葉狀腫瘤的超聲圖像具有一定特征，腫塊邊界是否清晰和腫塊內(nèi)部是否存在高回聲分隔及小囊性無回聲區(qū)是鑒別良惡性葉狀腫瘤的重要依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 乳腺；葉狀腫瘤；超聲；圖像分析

[中圖分類號] R730.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（a）-0110-04

[Abstract] Objective To analyze the sonographic features of phyllodes tumors of the breast （PTB） and explore the diagnostic value of ultrasonography in the PTB. Methods A retrospective analysis was performed on the patients with PTBs in the First Affiliated Hospital of Xi 'an Jiaotong University from June 2015 to June 2017， including 36 masses with complete ultrasound and pathological data. Results Among the 36 PTBs， 19 PTBs were benign， 11 PTBs were borderline and 6 were malignant tumors according to the pathologic diagnosis. The ultrasonic image feature of the masses were commonly observed to have more a clear-cut boundary， and inhomogeneous internal echo， the rarely calcification and more blood flows. The clear boundary was more commonly detected in the benign phyllodes tumors （χ2=6.597， P = 0.037）. The inhomogeneous internal echo was more commonly observed in the malignant， with high echo separation and a cystic echo-free area was more commonly observed in these malignant tumor （χ2=6.840， P = 0.033； χ2=7.049， P = 0.029）. Conclusion The ultrasonic imaging of PTB exhibits definite characteristics， and the border with high echo separation and cystic areas in the tumors can be used to differentiate between benign and malignant PTBs.

[Key words] Breast； Phyllodes tumor； Ultrasonography； Imaging analysis

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumor of the breast，PTB）是一種發(fā)病率較低的纖維上皮樣腫瘤，易誤診為纖維腺瘤。因PTB具有較高的潛在惡性及復(fù)發(fā)率，而影響復(fù)發(fā)的兩大因素為術(shù)式及切除范圍[1-2]，因此術(shù)前評估起重要作用。筆者對西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的36例PTB患者的超聲圖像進(jìn)行系統(tǒng)分析，旨在探討超聲檢查在葉狀腫瘤診斷中的價(jià)值，為提高診斷率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月～2017年6月來我院就診的36例患者，均為女性單個(gè)乳腺單發(fā)病灶，年齡17～57歲，平均（31.90±11.07）歲。發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)間2 d～9年，其中12例具有短期內(nèi)迅速增大史。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過觸診或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊；②均有完整的臨床資料及超聲檢查結(jié)果；③均經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)切除術(shù)后病理證實(shí)為PTB；④均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法進(jìn)行影像學(xué)檢查的患者；②2例有服用雌激素病史、1例對側(cè)乳腺證實(shí)為乳腺癌接受新輔助化療；③有乳腺病灶手術(shù)病史者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，項(xiàng)目實(shí)施過程中符合倫理原則。

1.2 檢查方法

選擇彩色多普勒超聲診斷儀（Sonic，GE LOGIQ S8/E9），探頭頻率為5～12 MHz。對乳腺行常規(guī)超聲掃查，發(fā)現(xiàn)病灶后行多角度掃查。重點(diǎn)觀察乳腺病灶的位置、形態(tài)、大小、邊界、包膜、后方回聲、內(nèi)回聲是否均勻、有無囊性變、高回聲分隔或鈣化等二維聲像圖特征，同時(shí)掃查腋下淋巴結(jié)，觀察有無異常腫大，對病灶內(nèi)部及周圍血流信號的形態(tài)、分布采用彩色多普勒血流顯像進(jìn)行觀察；頻譜多普勒測及病灶血流的流速及阻力指數(shù)。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

二維超聲采用乳腺成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging-reorting and data system，BI-RADS）分類[2]。彩色多普勒使用Adler分級法[3]來判斷血管豐富程度，分為0～Ⅲ級：腫塊內(nèi)未見任何血流信號為0級；腫塊內(nèi)可見1～2處短棒狀或點(diǎn)狀血流信號（少量血流信號）為Ⅰ級；腫塊內(nèi)可見一條管壁清晰的血管或3～4處點(diǎn)狀血流（中等血流信號）為Ⅱ級；腫塊內(nèi)可見2條以上管壁較清晰的血管及4處以上點(diǎn)狀血流（豐富血流信號）為Ⅲ級；相關(guān)血流參數(shù)用頻譜多普勒測量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二維聲像圖表現(xiàn)

61.1%病灶位于外上象限；腫塊直徑1.9～14.7 cm，良性、交界性、惡性最大徑分別為2.2～7.0、4.0～9.0、3.0～14.7 cm。

二維灰階圖像上：邊界是否清晰在不同的組織學(xué)類型中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.597，P = 0.037）；惡性腫瘤內(nèi)部回聲欠均勻，內(nèi)可見高回聲分隔及囊性無回聲區(qū)，且在良性、交界性及惡性中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.840、7.049，P = 0.033、0.029）。此外，鈣化少見，且均無腋窩淋巴結(jié)腫大。見表1、圖1。

2.2 多普勒表現(xiàn)

本組腫塊均檢出血流信號（圖1），血流分級在不同組織學(xué)類型中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.590，P = 0.452）。見表2。

2.3 超聲診斷結(jié)果

本組資料中僅30.5%診斷正確，主要誤診為纖維腺瘤，良性、交界性、惡性誤診率分別為57.9%、54.5%、16.0%，僅0.06%誤診為乳腺癌。見表3。

3 討論

PTB是由良性上皮成分和惡性間質(zhì)成分組成的一組惡性程度不同的乳腺腫瘤，屬于雙向分化的纖維上皮樣腫瘤，發(fā)病率較低，在乳腺原發(fā)腫瘤和纖維上皮型腫瘤中所占比例分別為0.3%～1.0%和2.5%。病理上將PTB分為良性（Ⅰ級）、交界性（Ⅱ級）和惡性（Ⅲ級），分型依據(jù)為間質(zhì)細(xì)胞豐富程度及密度、細(xì)胞異型和核分裂多少。目前，對于PTB的病因尚無定論，研究報(bào)道[4]，年齡、種族、內(nèi)分泌及生育哺乳等均可能影響該病的發(fā)生，35～55歲為發(fā)病高峰年齡段。

本組資料中PTB體積多較大、多呈分葉狀，研究報(bào)道[5-6]，PTB鏡下均顯示無包膜，瘤體相當(dāng)大，仍可保持“包膜”的完整性，所謂“包膜”是腫瘤壓迫并推擠周圍正常組織形成，而非真包膜。交界性、惡性PTB邊界欠清晰，可能與其對周圍組織存在一定程度的浸潤有關(guān)[7]，也有研究報(bào)道[8]腫塊邊界與良惡性判斷無關(guān)。

交界性、惡性PTB內(nèi)部回聲多欠均勻，可能與PTB間質(zhì)細(xì)胞成分更為豐富有關(guān)[20]。文獻(xiàn)報(bào)道[9]，PTB內(nèi)部的囊性無回聲區(qū)多見于交界性及惡性，診斷的特異性和準(zhǔn)確性均較高[10]，與腫塊間質(zhì)豐富、腫塊發(fā)生纖維變性、出血壞死及基質(zhì)成分葉狀凸向囊腔形成有關(guān)[11-12]；交界性、惡性PTB內(nèi)部可見高回聲分隔，與王麗麗[13]研究結(jié)果相似，與其腺上皮被高度增生的纖維結(jié)締組織擠壓呈分支裂隙狀有關(guān)；PTB往往無典型乳腺癌圖像，后方回聲不變或增強(qiáng)，鈣化較少見，主要轉(zhuǎn)移途徑為血行轉(zhuǎn)移，而非淋巴途徑[14-15]，本研究與Suzuki-Uematsu等[16]結(jié)論相符，探討機(jī)制可能與其切面多呈現(xiàn)灰白或灰黃色，通常還會(huì)出現(xiàn)不同程度的狹窄裂隙或囊腔，內(nèi)含清亮液、血性液等病理特征相關(guān)[17]。

PTB血液供應(yīng)一般較豐富[18-19]，尤其是交界性、惡性，與其間質(zhì)細(xì)胞較纖維腺瘤豐富、間質(zhì)生長需要更多營養(yǎng)有關(guān)[20]。但血流、峰值流速及阻力指數(shù)在不同組織學(xué)分級中差異不顯著，與李巖松等[21]研究結(jié)果相似；也有研究報(bào)道[22-23]血流分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?，腫塊體積較大、血供豐富及高阻頻譜對交界性及惡性PTB診斷具有一定的參考意義。

本組對10個(gè)腫塊進(jìn)行了彈性成像檢查，可能因病例數(shù)較少，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待于今后增加樣本量進(jìn)一步研究。

在臨床、影像及組織病理學(xué)特征上，PTB與纖維腺瘤間均有許多類似之處，且后者更常見，易誤診，本組資料診斷正確率僅為30.5%，但因PTB的生物學(xué)行為的特殊性，具有潛在惡性且復(fù)發(fā)率較高[24]，處理原則上與纖維腺瘤等其他乳腺腫瘤有很大不同[1，25]。因此，應(yīng)提高對PTB的超聲圖像特征的認(rèn)識，以減少誤漏率。

綜上所述，PTB超聲圖像特征主要有體積較大，多為分葉狀、低回聲、邊界清晰、內(nèi)部回聲均勻或不均、后方回聲增強(qiáng)及鮮有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，超聲對PTB良惡性鑒別診斷可提供重要依據(jù)，若腫瘤較大，內(nèi)回聲不均勻，內(nèi)部可見小囊性無回聲區(qū)、高回聲分隔、彩色血流信號豐富時(shí)，結(jié)合腫物短期內(nèi)迅速增大病史，更需警惕惡性、交界性可能，加強(qiáng)對該病超聲圖像特征的認(rèn)識可提高其診斷率。

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