潘傳龍 陳靜霞 劉志恒

[摘要] 目的 探討不同監(jiān)測方式對沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)缺血性腦損傷的預(yù)防效果。 方法 選擇深圳市第二人民醫(yī)院擇期接受沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者60例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為常規(guī)監(jiān)測組、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）監(jiān)測組、近紅外光譜法（NIRS）監(jiān)測組及經(jīng)顱普勒（TCD）監(jiān)測組，每組各15例。采取簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）與成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗（RBANS）對患者的認知能力和認知功能進行評估。 結(jié)果 4組患者術(shù)前1 d MMSE得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。術(shù)后1 d，常規(guī)監(jiān)測組、NIRS監(jiān)測組與TCD監(jiān)測組MMSE得分均低于術(shù)前1 d，SjvO2監(jiān)測組、NIRS監(jiān)測組與TCD監(jiān)測組均高于常規(guī)監(jiān)測組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術(shù)后3 d，常規(guī)監(jiān)測組MMSE得分仍明顯低于術(shù)前1 d，SjvO2監(jiān)測組和TCD監(jiān)測組得分明顯高于常規(guī)監(jiān)測組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術(shù)后5 d，4組患者MMSE得分組間比較及與術(shù)前1 d比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。術(shù)前1 d，4組患者RBANS得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。術(shù)后1 d，4組RBANS得分均低于術(shù)前，SjvO2監(jiān)測組、NIRS監(jiān)測組和TCD監(jiān)測組均高于常規(guī)檢測組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術(shù)后3 d，常規(guī)監(jiān)測組、SjvO2監(jiān)測組和NIRS監(jiān)測組得分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術(shù)后5 d，4組患者RBANS得分組間比較及與術(shù)前1 d比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結(jié)論 TCD監(jiān)測預(yù)防沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)缺血性腦損傷效果最好，若無法進行TCD監(jiān)測，建議用NIRS代替SjvO2。

[關(guān)鍵詞] 沙灘椅位；肩關(guān)節(jié)鏡；缺血性腦損傷；血氧飽和度；監(jiān)測方式

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（a）-0045-05

[Abstract] Objective To explore the preventive effect of different monitoring methods on ischemic brain injury in beach chair arthroscopy. Methods A total of 60 patients underwent elective arthroscopic shoulder arthroscopy in the Second People's Hospital of Shenzhen were selected and divided into routine monitoring group， SjvO2 monitoring group， NIRS monitoring group and TCD monitoring group according to the random number table， with 15 cases in each group. The mini mental state examination（MMSE） and the repeatable battery for the assessment of neuropsychological status （RBANS） were used to evaluate the congnitive function and neuropsychological function of the patients. Results Before operation for 1 d， there were no statistically significant differences in the scores of MMSE among the four groups （P > 0.05）. After operation for 1 d， the scores of MMSE in the routine monitoring group， SjvO2 monitoring group and TCD monitoring group were all lower those before operation for 1 d， SjvO2 monitoring group， NIRS monitoring group and TCD monitoring group were all higher than that of routine monitoring group， with statistically significant differences （P < 0.05）. After operation for 3 d， the score of MMSE in the routine monitoring group was lower than that before operation for 1 d， and the scores in SjvO2 monitoring group and TCD monitoring group were all significantly higher than that of routine monitoring group， with statistically significant differences（P < 0.05）； After operation for 5 d， there were no statistically significant differences in the score of MMSE among the four groups and compared with 1 d before operation （P > 0.05）. Before operation for 1 d， there were no statistically significant differences in the scores of RBANS among the four groups （P > 0.05）. After operation for 1 d， the scores of RBANS in the four groups were all lower than those before operation for 1 d， and the sores in SjvO2 monitoring group， NIRS monitoring group and TCD monitoring group were all higher than that of routine monitoring group， with statistically significant differences （P < 0.05）. After operation for 3 d， the scores of RBANS in the routine monitoring group， SjvO2 monitoring group and NIRS monitoring group were all lower than that of 1 d before operation， with statistically significant differences （P < 0.05）. After operation for 5 d， there were no statistically significant differences in the score of RBANS among the four groups and compared with 1 d operation （P > 0.05）. Conclusion TCD monitoring is the best way to prevent ischemic brain injury in arthroscopic surgery of beach chair shoulder. If TCD monitoring can not be carried out， NIRS is recommended to instead of SjvO2.

[Key words] Beach chair position； Shoulder arthroscopy； Ischemic brain injury； Blood oxygen saturation； Monitoring methods

近年來，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者接受了肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。目前在美國接受此類手術(shù)中有2/3采取沙灘椅位，其主要優(yōu)點包括減少臂叢神經(jīng)損傷、便于手術(shù)操作及減少術(shù)中視野出血[1-2]。然而這種特殊的手術(shù)體位可能影響腦血流灌注，導致患者出現(xiàn)大腦及脊髓損傷、偏癱、失明及眼肌麻痹等嚴重并發(fā)癥[3-8]。如何更好地監(jiān)測及評估圍術(shù)期腦血流及腦氧飽和度變化，以避免嚴重并發(fā)癥，成為擺在研究者面前亟需解決的問題。目前國內(nèi)外針對圍術(shù)期腦血流及腦氧飽和度監(jiān)測的方法主要包括：常規(guī)的血流動力學監(jiān)測、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（jugular venous oxygen saturation，SjvO2）監(jiān)測、近紅外光譜法（near-infrared spectroscopy，NIRS）監(jiān)測大腦皮層腦氧飽和度及經(jīng)顱多普勒（transcrania doppler，TCD）監(jiān)測腦血流。本研究對患者進行血氧飽和度監(jiān)測，以期了解如何有效預(yù)防沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)缺血性腦損傷?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇深圳市第二人民醫(yī)院擇期接受沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的60例患者作為研究對象，其中男37例，女23例；年齡21～83歲，平均（49.75±13.62）歲；發(fā)病部位：左肩24例，右肩36例。納入標準：肩峰成型術(shù)、肩袖鈣化灶清除術(shù)、肩周炎松解擴張術(shù)、肩袖損傷修補固定術(shù)等。排除標準：年齡≥65歲；體重指數(shù)（BMI）≥34 kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級≥2級；術(shù)前有神經(jīng)功能缺陷或神經(jīng)系統(tǒng)疾病；凝血功能異常；合并有高血壓、冠心病等心血管疾??；無法進行準確的溝通和交流；有藥物過敏史。

1.2 麻醉方法

所有入選患者接受相同標準的麻醉管理方法：術(shù)前常規(guī)給予鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司）0.5 mg，局麻下行健側(cè)橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，麻醉誘導采取丙泊酚（湖北昕澤醫(yī)藥有限公司）靶控輸注，血漿濃度6 μg/mL（采取“Marsh”的藥代模型），芬太尼（上海信誼藥廠有限公司）5 μg/kg，維庫溴銨（異福酰胺片）0.15 mg/kg，氣管插管后麻醉維持均采取瑞芬太尼-丙泊酚持續(xù)輸注，間斷追加維庫溴銨，所有患者圍術(shù)期常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)血壓、呼吸末二氧化碳濃度、鼻溫及腦電雙頻指數(shù)（BIS），術(shù)中保持BIS值于40～60，鼻溫不低于35℃，調(diào)整呼吸機參數(shù)維持呼出氣二氧化碳（EtCO2）30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），手術(shù)結(jié)束前30 min給予托烷司瓊（杭州民生藥業(yè)有限公司）5 mg。

按隨機數(shù)字表法分為常規(guī)監(jiān)測組、SjvO2監(jiān)測組、NIRS監(jiān)測組及TCD監(jiān)測組，每組各15例。一旦判斷發(fā)生術(shù)中腦缺血及腦缺氧，立即采取以下方法進行干預(yù)：①通過給予新福林80 μg或麻黃堿5 mg或加快輸液速度增加平均動脈壓（MAP）；②減少潮氣量，增加呼吸末二氧化碳濃度；③增加吸入氧濃度。根據(jù)不同的監(jiān)測結(jié)果，指導術(shù)中體位擺放和實施控制性降壓。

1.2.1 常規(guī)監(jiān)測組 頸內(nèi)靜脈血氧飽和度監(jiān)測以及腰椎穿刺連續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓。腦缺血的定義：術(shù)中MAP低于50 mmHg或低于基礎(chǔ)值（術(shù)前1 d于病房測得）20%。

1.2.2 SjvO2監(jiān)測組 數(shù)據(jù)的采集及判斷腦缺血發(fā)生的標準：氣管插管后，通過超聲引導下右側(cè)頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置管將導管尖端放置于頸內(nèi)靜脈球部（頭向置管15 cm左右遇到阻力停止，后退0.5～1 cm后固定即可，超聲檢查導管末端位于第1、2頸椎椎體水平），分別于體位改變前（基礎(chǔ)值），體位改變后1、5、10、20 min和30 min抽取頸靜脈球內(nèi)血樣1 mL進行血氣分析，判斷腦缺血的標準為體位改變后任一時點SjvO2低于基礎(chǔ)值。

1.2.3 NIRS監(jiān)測組 將局部腦組織氧合飽和度（regional cerebral tissue oxygen saturation，SctO2）低于基礎(chǔ)值（麻醉誘導后10 min之內(nèi)的平均值）80%或體位改變后絕對值≥55%，時間持續(xù)超過15 s定義為發(fā)生腦缺氧。

1.2.4 TCD監(jiān)測組 由同一超聲科醫(yī)生于麻醉誘導前、誘導后患者由平臥位改沙灘椅位后1、5、10、20 min和30 min以及手術(shù)結(jié)束時監(jiān)測并記錄處于平臥位的患者大腦中動脈腦血流頻譜圖像，監(jiān)測指標包括收縮期血流速度、舒張末期血流速度、平均血流速度和脈動指數(shù)，并同時觀察是否有血栓流動。以麻醉后腦血流量作為基礎(chǔ)值，術(shù)中腦血流量低于基礎(chǔ)值的30%定義為發(fā)生腦缺血。

1.3 觀察指標

1.3.1 簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）評估 于術(shù)前1 d和術(shù)后1、3、5 d采取MMSE對患者認知功能進行評估，評分≤27分定義為發(fā)生術(shù)后認知功能障礙。術(shù)后得分上下浮動≥2分判斷為認知能力下降。

1.3.2 成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗（RBANS）評估 于術(shù)前1 d和術(shù)后1、3、5 d使用可重復(fù)測量的RBANS評估術(shù)后患者認知功能改變。RBANS評估系統(tǒng)包含12個測試條目，概述成5組神經(jīng)心理狀態(tài)，即5個因子：即刻記憶（詞匯學習、故事復(fù)述），視覺空間結(jié)構(gòu)（圖形描繪、線條定位），語言（圖片命名、語義流暢性），注意（數(shù)字廣度和符號數(shù)字）和延遲記憶（詞匯回憶、詞匯再認、故事回憶和圖形回憶）。分值越高，患者的認知功能損害越嚴重。

1.3.3 大腦新發(fā)缺血灶 術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生以下4種情況之一即可判斷發(fā)生腦缺血：①肢體肌力降低；②淺感覺異常；③運動性失語；④顱腦CT提示大腦新發(fā)缺血灶。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用重復(fù)測量方差分析，以了解不同時間點是否產(chǎn)生了差異，并進行單因素方差分析，了解同一時間點不同組患者之間是否有顯著差異，若結(jié)果顯示不完全相同，則進一步采用兩獨立樣本t檢驗進行兩兩比較，采用均數(shù)±標準差（x±s）表示。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者MMSE得分

4組患者術(shù)前1 d MMSE得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。術(shù)后1 d，常規(guī)監(jiān)測組、NIRS監(jiān)測組與TCD監(jiān)測組MMSE得分均低于術(shù)前1 d，SjvO2監(jiān)測組、NIRS監(jiān)測組與TCD監(jiān)測組均高于常規(guī)監(jiān)測組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術(shù)后3 d，常規(guī)監(jiān)測組得分仍明顯低于術(shù)前1 d，SjvO2監(jiān)測組和TCD監(jiān)測組得分明顯高于常規(guī)監(jiān)測組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術(shù)后5 d，4組患者MMSE得分組間比較及與術(shù)前1 d比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 4組患者RBANS總分比較

術(shù)前1 d，4組RBANS得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。術(shù)后1 d，4組RBANS得分均低于術(shù)前，SjvO2監(jiān)測組、NIRS監(jiān)測組和TCD監(jiān)測組均高于常規(guī)檢測組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術(shù)后3 d，常規(guī)監(jiān)測組、SjvO2監(jiān)測組和NIRS監(jiān)測組得分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。術(shù)后5 d，4組患者RBANS得分組間比較及與術(shù)前1 d比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

有研究表明，沙灘椅位手術(shù)患者在沙灘椅位時腦氧供隨著腦血流的減少明顯下降，且發(fā)生率高達80%，與血壓及呼吸末二氧化碳濃度呈正相關(guān)[9]。研究認為，沙灘椅位腦缺血可能是由于低血壓引起[10]。以往認為將MAP保持在50～150 mmHg，就可以保證充分的腦灌注壓，避免腦缺血。然而通過對某研究[5]的病例報告可以看出，4例患者圍術(shù)期最低MAP均未低于60 mmHg，但卻發(fā)生了諸如腦梗死及術(shù)后植物人狀態(tài)等嚴重并發(fā)癥，說明常規(guī)血流動力學監(jiān)測MAP似乎與沙灘椅位患者術(shù)中腦血流變化缺乏良好的相關(guān)性，不能很好地反映該特殊手術(shù)體位圍術(shù)期腦缺血的狀態(tài)。經(jīng)分析可能與如下幾個因素有關(guān)：①心臟直視手術(shù)中視網(wǎng)膜中央動脈血流速度的監(jiān)測表明，不同個體大腦臨界灌注壓介于20～50 mmHg，因此大腦對低灌注的耐受程度因人而異，臨界灌注壓較高更易發(fā)生缺血性腦損傷[11]；②沙灘椅位手術(shù)期間由于頭部處于心臟水平以上，須考慮重力對腦血流的影響，肱動脈血壓不能直接用來反映腦灌注壓，必須糾正由于垂直高度導致的兩者之間的差異[10]；③腦血流量不僅僅取決于腦灌注壓，同時與腦血流回流是否順暢有關(guān)，沙灘椅位手術(shù)期間，由于腦血流回流受到頸內(nèi)靜脈及椎靜脈扭曲的影響，會導致顱內(nèi)壓升高，引起腦血流不足[12]。因此通過常規(guī)血流動力學監(jiān)測手段間接反映沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍術(shù)期腦血流和腦氧飽和度往往不全面，這可能是導致術(shù)中未出現(xiàn)低血壓而出現(xiàn)腦缺血缺氧損傷的原因。

目前麻醉圍術(shù)期常用的腦氧監(jiān)測主要包括SjvO2和NIRS等監(jiān)測手段。頸靜脈球為頸內(nèi)靜脈起始部膨大為球的部分，不包括頸外靜脈的血液，因此SjvO2能較好地反映腦組織氧供需平衡。以往常用于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、術(shù)中需深低溫停循環(huán)技術(shù)如主動脈弓手術(shù)及顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)等圍術(shù)期腦氧飽和度監(jiān)測。SjvO2正常值為55%～75%，但也有文獻報道其低限為44.7%[13]。

SjvO2小于正常值表示腦氧供小于腦氧耗，常見于顱內(nèi)血流減少，如低血壓、過度通氣等，或氧耗增加，如發(fā)熱，抽搐等。SjvO2大于正常值則表示腦代謝率降低，如低溫或解剖異常。惠晶等[14]研究表明，SjvO2是評估顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中腦缺血發(fā)生的可靠指標。然而SjvO2是通過間斷抽取靜脈血樣本進行血氣分析得出的，不能連續(xù)監(jiān)測圍術(shù)期腦氧代謝，且靈敏度低，探頭不易固定，并需多次校正，限制了其在臨床中的推廣和使用。

NIRS是根據(jù)Lambert-Beer原理，通過計算氧合和還原血紅蛋白對不同波長光線特異性的吸收譜比值估算組織的氧合程度。頭部的皮膚和骨骼對近紅外光有較好的通透性，可使其深入到深部的腦組織，從而可以測定腦組織的氧飽和度。目前使用的NIRS主要有兩類：一類是NIRO系列，主要監(jiān)測指標是腦組織氧合指數(shù)（tissue oxygenation index，TOI），TOI是包括動靜脈血液在內(nèi)的腦部氧含量混合參數(shù)，其中靜脈血占優(yōu)勢，理論上TOI可較為敏感地反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的氧供需平衡；另一類是INVOS系列，主要監(jiān)測指標是SctO2。Leyvi等[15]研究認為，TOI與SjvO2之間缺乏緊密的相關(guān)性，TOI不能替代SjvO2作為腦氧監(jiān)測的指標。而Baraka等[16]不同意這種觀點，其認為NIRS作為一種無創(chuàng)可連續(xù)監(jiān)測腦氧的指標，通過與基礎(chǔ)值比較有利于發(fā)現(xiàn)腦缺氧。國內(nèi)吳鏡湘等[17]的研究得出了類似的結(jié)論。有學者[18]在一篇專門針對沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的研究報告中指出SctO2與SjvO2之間沒有良好的相關(guān)性，認為主要是由于NIRS自身的局限性，無法排除腦外血流對顱內(nèi)血流的干擾所致。也有學者[19]隨即針對該結(jié)論提出了質(zhì)疑，認為可能是由于研究人員沒有排除不同麻醉方法對結(jié)果的影響而導致結(jié)果的偏差，且隨機對照研究表明，監(jiān)測腦氧飽和度并及時處理腦缺氧可以改善患者的預(yù)后[20]。

但是仍然無法忽視NIRS監(jiān)測技術(shù)自身存在的不足：NIRS無法辨別動靜脈血流，動靜脈血流比例改變會影響監(jiān)測的準確性[21]，因此本研究中，NIRS監(jiān)測組患者認知功能和精神狀態(tài)與TCD監(jiān)測組和SjvO2監(jiān)測組比較，恢復(fù)速度無明顯優(yōu)勢。特別是體位的改變本身就會引起顱內(nèi)動靜脈血流比例的變化。因此，當體位改變時，NIRS監(jiān)測結(jié)果的變化即可能是由于腦組織氧飽和度變化所致，也可能是顱內(nèi)動靜脈血流比例變化的結(jié)果。解決該問題的最好方法是能夠?qū)崟r監(jiān)測顱內(nèi)血流變化。關(guān)于NIRS能否取代SjvO2作為圍術(shù)期腦氧飽和度監(jiān)測的標準，目前各個研究之間存在很大的爭議。本研究結(jié)果顯示，在沙灘椅體位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，NIRS能夠取代SjvO2，可以避免因SjvO2導致的血栓、感染、血腫和氣胸等并發(fā)癥。

TCD是一種腦血流超聲監(jiān)測技術(shù)，可連續(xù)無創(chuàng)地對腦血流速率及顱內(nèi)動脈中的微血栓進行較準確的實時監(jiān)測，圍術(shù)期可以根據(jù)TCD監(jiān)測腦血流情況以便及時采取腦保護措施，尤其是對腦血管或頸動脈術(shù)前就存在病變的患者至關(guān)重要[22]，有助于減少術(shù)中及圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生風險[23]。本研究結(jié)果顯示，TCD監(jiān)測組患者的認知功能恢復(fù)最快，提示TCD監(jiān)測能夠較好地反映患者在術(shù)中腦部的供血情況。然而由于沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的特殊性，在術(shù)中操作過程中，很難通過傳統(tǒng)的監(jiān)測窗口對患者腦血流進行連續(xù)監(jiān)測，且受到諸如操作者經(jīng)驗、顱骨的厚度及皮下血腫等因素的影響，這可能是導致至今國內(nèi)外未見TCD技術(shù)應(yīng)用于沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)報道的原因。綜合國內(nèi)外研究來看，目前尚無一種方法可以完全滿足沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍術(shù)期腦血流和腦氧監(jiān)測的要求，可能需要在今后臨床研究中聯(lián)合兩種或多種監(jiān)測手段，從而最大限度地保證患者的安全。

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