張磊 劉建鋒

【摘要】 目的：研究關節(jié)鏡微創(chuàng)與切開復位內(nèi)固定治療髕骨橫形骨折的療效對比。方法：選擇2015年10月-2017年10月本院骨科收治的髕骨橫形骨折患者68例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組34例。對照組采用切開復位內(nèi)固定的方法治療，觀察組采用關節(jié)鏡微創(chuàng)的方法治療。治療后，對比兩組治療效果、VAS疼痛評分和骨折愈合時間。結(jié)果：治療后，觀察組患者治療優(yōu)良率97.06%高于對照組76.47%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組VAS評分為（3.5±1.1）分、骨折愈合時間為（82.6±11.6）d均少于對照組（5.9±2.2）分、（107.2±19.5）d，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：在髕骨橫形骨折的治療中，采用關節(jié)鏡微創(chuàng)技術進行治療，相比于傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定方法，可提高治療效果，緩解疼痛，加快骨折愈合，臨床療效更為理想。

【關鍵詞】 關節(jié)鏡微創(chuàng)； 切開復位內(nèi)固定； 髕骨橫形骨折

【Abstract】 Objective：To compare the curative effect of minimally invasive arthroscopy and open reduction internal fixation in the treatment of patella transverse fracture.Method：A total of 68 cases with patellar transverse fracture treated in our hospital from October 2015 to October 2017 were divide into control group and observation group according to table of random numbers，34 cases in each group.The control group was given open reduction internal fixation，and the observation group was given minimally invasive arthroscopy.After treatment，the therapeutic effects，the VAS pain scores and fracture healing time were compared between the two groups.Result：After treatment，the good rate of treatment in the observation group 97.06% was higher than that in the control group 76.47%，the difference was statistically significant（P<0.05）.The VAS scores and fracture healing time in the observation group（3.5±1.1）scores and （82.6±11.6）d were less than those in the control group（5.9±2.2）scores and （107.2±19.5）d，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The minimally invasive arthroscopy is effective in the treatment of patellar transverse fracture.Compared with the traditional open reduction internal fixation，it can improve the therapeutic effect，relieve pain and accelerate fracture healing，and the clinical effect is more ideal.

【Key words】 Minimally invasive arthroscopy； Open reduction internal fixation； Patella transverse fracture

First-authors address：Xinwen Mine Group Laiwu Center Hospital，Laiwu 271100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.007

髕骨骨折是一種較為常見的骨折類型，在下肢骨折中比較常見，發(fā)生原因多是跌倒傷、交通傷等，臨床上主要的治療方法就是手術治療。傳統(tǒng)的手術方法以切開復位內(nèi)固定為主，盡管能夠取得一定的效果，但同時存在出血多、創(chuàng)傷大等問題，容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥或不良反應，影響患者術后髕骨功能恢復，也會增加患者疼痛，延長骨折愈合時間[1]。近年來隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，在髕骨橫形骨折的治療中，可對關節(jié)鏡微創(chuàng)技術加以應用，以提高療效?；诖?，本文選擇2015年10月-2017年10月本院骨科收治的髕骨橫形骨折患者68例，研究了關節(jié)鏡微創(chuàng)與切開復位內(nèi)固定治療髕骨橫形骨折的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月-2017年10月本院骨科收治的髕骨橫形骨折患者68例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組34例。納入標準：所有患者經(jīng)詳細檢查均確診為髕骨橫形骨折，患者對本研究均知情同意。排除標準：合并嚴重心腦血管疾病的患者，合并肺部感染的患者，其他類型髕骨骨折的患者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用切開復位內(nèi)固定的方法治療。止血帶下手術，在膝關節(jié)前方正中做12 cm切口，將皮膚、皮下組織、筋膜逐層切開，將股四頭肌擴張部、骨膜縱行切開分離，將關節(jié)腔中的血凝塊、瘀血清除，使用生理鹽水沖洗。使用布巾鉗將骨折復位，使用2枚2 mm直徑的克氏針固定。用食指觸摸髕骨關節(jié)面，確認復位良好，沿克氏針使用鋼絲張力帶固定，并將鋼絲纏繞做“8”字形妥善固定捆扎[2]?；顒酉リP節(jié)，確保內(nèi)固定沒有松動、異響的情況，膝關節(jié)能夠良好活動。沖洗手術區(qū)，對橫行斷裂的股四頭肌擴張部進行修補，然后將切口逐層關閉，使用無菌敷料加壓包扎，最后松止血帶[3]。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用關節(jié)鏡微創(chuàng)技術治療。止血帶下手術，在膝關節(jié)前外側(cè)、前內(nèi)測分別做0.5 cm的手術切口，使用直鉗向關節(jié)腔擴口，將關節(jié)鏡置入，使用刨刀將關節(jié)腔中的血凝塊、瘀血清除，對脛骨、股骨關節(jié)面、交叉韌帶、半月板等情況探查。如果沒有異常情況，膝關節(jié)在伸直位，將關節(jié)鏡鏡頭轉(zhuǎn)動，將髕骨骨折斷端顯露，使用刨刀將骨折斷端間隙骨碎屑、血凝塊清除，降低關節(jié)腔壓力。使用布巾鉗經(jīng)皮夾持骨折兩端骨折塊，在關節(jié)鏡直視下將骨折復位[4-6]。確認關節(jié)面復位滿意之后，使用大巾鉗經(jīng)皮夾持髕骨上下極，將骨折位置臨時固定，膝關節(jié)保持30°的屈曲。使用2枚2 mm直徑的克氏針，縱穿固定骨折位置，將關節(jié)鏡退出，并將術區(qū)覆蓋。使用C型壁X線機透視，確認和調(diào)整克氏針位置，然后分別在髕骨下極克氏針入口位置做0.5 cm切口，沿克氏針使用空心鉆鉆孔，將3.5 mm直徑，長短適當?shù)目招尼?枚置入，并將克氏針拔出，利用硬膜外穿刺導針將鋼絲作“8”字形捆扎固定后，再次將關節(jié)鏡置入，探查關節(jié)面確認復位良好，骨折無開裂后，將關節(jié)腔沖洗干凈，抽吸關節(jié)沖洗液，并將關節(jié)鏡退出，將切口逐層縫合，使用無菌敷料加壓包扎，松止血帶。

1.3 觀察指標 治療后，比較兩組治療效果、VAS疼痛評分和骨折愈合時間。治療效果采用Bostman髕骨骨折功能評分評定，術后半年進行評定，總分為30分，28～30分為優(yōu)，20～27分為良，20分以下為差[7]。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組：男21例，女13例；年齡25～76歲，平均（41.1±3.2）歲；骨折原因：交通事故18例，高處墜落12例，其他原因4例。觀察組：男19例，女15例；年齡23～75歲，平均（40.3±3.6）歲；骨折原因：交通事故18例，高處墜落12例，其他原因4例。兩組患者性別、年齡、骨折原因比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療優(yōu)良率比較 治療后，觀察組患者治療優(yōu)良率97.06%高于對照組76.47%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組疼痛評分與骨折愈合時間比較 治療后，觀察組VAS評分為（3.5±1.1）分、骨折愈合時間為（82.6±11.6）d均少于對照組（5.9±2.2）分、（107.2±19.5）d，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

髕骨骨折是一種常見的骨折類型，容易造成關節(jié)面損傷，采取保守治療的方法，難以理想復位骨折部位，可能發(fā)生不愈合、畸形愈合等，因而通常采用手術的方法治療[8]。以往臨床上大都使用切開復位內(nèi)固定的方法治療，但在手術中需要利用X線透視或用手觸摸的方式，了解髕骨關節(jié)面復位情況，無法在直視下解剖復位，因而愈合后可能存在關節(jié)面不平整的情況，容易發(fā)生創(chuàng)傷性髕骨關節(jié)炎。導致膝關節(jié)疼痛、活動受限，進而對患者生存質(zhì)量造成影響。近年來，隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展和微創(chuàng)技術的普及，關節(jié)鏡微創(chuàng)技術在臨床上逐漸得到廣泛的應用，可在關節(jié)鏡直視下實現(xiàn)骨折復位，以提高治療效果。另外，常規(guī)開放手術會在術后產(chǎn)生瘢痕，瘢痕攣縮導致膝關節(jié)康復鍛煉疼痛，或造成瘢痕開裂，所以采用空心釘固定的方式，避免手術瘢痕的產(chǎn)生[9]。在關節(jié)鏡微創(chuàng)復位骨折的過程中，應注意手術技巧的應用，不要使用過多的關節(jié)腔內(nèi)沖洗液，合理調(diào)節(jié)關節(jié)內(nèi)壓力，避免骨折間隙積水影響復位效果，將關節(jié)沖洗液適當放出，并將關節(jié)鏡進水量調(diào)小。在復位過程中，使用2把布巾鉗，對骨折兩部分分別夾持，向中間位置復位，如果關節(jié)面平整不足，在膝部外側(cè)做切口，將手術刀柄制成在髕骨關節(jié)面下方，將關節(jié)面墊平，并對髕骨上下極縱行夾持，從而將骨折臨時固定。使用克氏針對髕骨進行固定，需要保持膝關節(jié)30°的屈曲，方便打入克氏針，要保證在骨折線垂直將克氏針穿過，確保螺釘擰緊后能夠持續(xù)加壓[10]。

使用細克氏針對骨折固定，利用C型壁X線機透視對克氏針的位置加以觀察，透視并對鋼針位置加以調(diào)整，避免打入空心釘后與骨面或關節(jié)腔距離過近。在透視中，確保在髕骨前方放置測深尺，對空心釘長度加以確定，如果太長會對軟組織造成刺激，容易發(fā)生滑囊炎，如果太短則可能加壓力度不足，內(nèi)固定不夠牢固，因此應確?？招尼旈L度適宜。使用鋼絲穿過空心釘，在克氏針套入麻醉導針，退出克氏針的同時進鋼絲。鋼絲穿過骨面前方，先潛行穿過麻醉導針，然后穿過鋼絲，保證鋼絲加壓拉近，保持足夠整理，保證鋼絲與骨面緊貼，同時內(nèi)固定牢固[11]。置入空心釘后對膝關節(jié)反復活動，確認骨折固定牢固程度，觀察髕骨關節(jié)是否出現(xiàn)摩擦聲音，并使用關節(jié)鏡對關節(jié)面情況進行觀察，防止固定不牢固形成開裂，或空心釘進入關節(jié)腔內(nèi)[12-15]。術后應采取空氣壓力波預防患肢深靜脈血栓，術后早期不負重功能鍛煉[16-17]。視恢復情況早期下床行走，在膝部佩戴伸直位可調(diào)節(jié)支具，避免造成骨折塊移位或分離，保證骨折復位后內(nèi)固定穩(wěn)定。在很多骨科疾病的治療中，微創(chuàng)治療是一個重要的發(fā)展趨勢，本文采用關節(jié)鏡微創(chuàng)技術治療髕骨橫形骨折，取得了十分理想的成效[18-20]。相比于傳統(tǒng)開放手術相比，關節(jié)鏡微創(chuàng)手術的優(yōu)勢十分明顯，不需要將軟組織切開剝離，出血少、創(chuàng)傷小，可避免對骨膜血運產(chǎn)生影響，對于骨折愈合較為有利。

本研究結(jié)果表明，治療后，觀察組患者治療優(yōu)良率97.06%高于對照組76.47%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組VAS評分（3.5±1.1）分、骨折愈合時間（82.6±11.6）d均少于對照組（5.9±2.2）分、（107.2±19.5）d，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，在髕骨橫形骨折的治療當中，采用關節(jié)鏡微創(chuàng)技術進行治療，相比于傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定方法，可提高治療效果，緩解疼痛，加快骨折愈合，臨床療效更為理想。

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