韓國慶綜述，梁元姣審校

0 引 言

抗苗勒氏管激素(anti-mullerian hormone, AMH)又稱苗勒管抑制物(mullerian inhibiting substance, MIS)，是一種分子量為140 kD的二聚體糖蛋白，是TGF-b超家族的成員之一[1]。AMH由男性睪丸支持細(xì)胞和女性卵巢顆粒細(xì)胞分泌，在兩性分化中能夠誘導(dǎo)苗勒管退化，并與胚胎發(fā)育、性分化等密切相關(guān)[2]。大量研究表明，AMH調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育與生長過程。近年來大量對(duì)AMH與卵巢卵泡局部調(diào)控機(jī)制的研究，促進(jìn)了人類對(duì)卵巢微環(huán)境失衡引發(fā)一系列生殖系統(tǒng)疾病，如多囊卵巢綜合癥(polycystic ovary syndrome, PCOS)，原發(fā)性卵巢功能不全(primary ovarian insufficiency, POI)，卵巢過度刺激綜合癥(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)等疾病的深入研究。AMH近來被用于成年人生殖能力的評(píng)估[3-4]。目前認(rèn)為，AMH是預(yù)測卵巢儲(chǔ)備和生殖潛能最為可靠的指標(biāo)。本文就AMH在女性生殖方面的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 AMH的來源及影響因素

AMH在男性胎兒的發(fā)育過程中，由睪丸未成熟的支持細(xì)胞分泌，誘導(dǎo)苗勒管退化，從而形成男性生殖管道。如缺乏，苗勒管將分化為子宮、輸卵管和陰道上段的女性生殖管道[2]。女性胎兒期第32周即可觀察到AMH分泌，出生后開始緩慢增長，青春期前有輕微波動(dòng)，性成熟到達(dá)分泌高峰，后隨卵泡儲(chǔ)備功能下降而逐漸降低，絕經(jīng)后測不出[5]。

AMH是由二硫鍵連接的2個(gè)相同的70 kb的亞基組成的二聚體糖蛋白，與活化素、抑制素、骨形態(tài)生成蛋白及生長分化因子同屬于TGF-β超家族。之前文獻(xiàn)認(rèn)為，AMH的表達(dá)僅限于性腺。近來有文獻(xiàn)指出，抗苗勒管激素2型受體還表達(dá)于子宮內(nèi)膜，前列腺，子宮頸和腦組織。人類AMH基因位于19號(hào)染色體短臂，有5個(gè)外顯子，是編碼含560個(gè)氨基酸的多肽，其C-端為活性作用端，與受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)活性[6]。

AMH通過結(jié)合AMHR II和AMHR I兩種跨膜絲氨酸/蘇氨酸激酶受體發(fā)揮生物學(xué)作用，AMHR II是AMH的特異性受體，AMH與AMHR II兩者相互依存。AMH 信號(hào)傳導(dǎo)通路主要通過AMH與AMHR II相連接形成復(fù)合物，而后磷酸化細(xì)胞質(zhì) Sma和Mad相關(guān)蛋白(Smad)，被磷酸化的受體特異性地與Smad 4蛋白結(jié)合后形成復(fù)合物，而后進(jìn)入細(xì)胞核調(diào)控基因表達(dá)[7]。

血清AMH較其他生物學(xué)指標(biāo)相比較穩(wěn)定，有研究認(rèn)為AMH幾乎不受月經(jīng)周期、妊娠、血標(biāo)本采集時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、口服避孕藥的影響[8]；但也有研究指出，超重、吸煙、維生素D狀態(tài)、AMH的多態(tài)性及其受體和整個(gè)基因組的遺傳變異等因素能夠影響AMH的絕對(duì)濃度[9-10]。然而這些結(jié)果的臨床意義仍有待確定，目前對(duì)AMH的影響因素研究仍缺乏大樣本的調(diào)研。

2 AMH與卵巢卵泡發(fā)育

AMH由發(fā)育為初級(jí)卵泡階段的顆粒細(xì)胞開始分泌，在優(yōu)勢卵泡中分泌最多。隨著卵泡進(jìn)入FSH依賴的循環(huán)募集過程，顆粒細(xì)胞分泌的AMH量下降。目前認(rèn)為AMH對(duì)卵泡發(fā)育有2種作用：AMH通過抑制始基卵泡向初級(jí)卵泡轉(zhuǎn)化，從而負(fù)性調(diào)控起始基募集；AMH抑制卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)-依賴卵泡的周期募集，且AMH對(duì)促性腺激素依賴的卵泡的生長起作用。

在基礎(chǔ)卵泡發(fā)育中，AMH-FSH-雄激素之間的相互作用為：AMH在竇前卵泡和小竇卵泡階段的顆粒細(xì)胞中表達(dá)和分泌最大，在排卵前卵泡和黃素化卵泡中顆粒細(xì)胞分泌的AMH逐漸減少直至幾乎檢測不到。血清AMH水平不能反映小生長卵泡的AMH活化狀態(tài)[11]，F(xiàn)SH刺激卵泡池內(nèi)AMH的變化可降低血清AMH水平而不涉及FSH的直接負(fù)性調(diào)控效應(yīng)。FSH可能在基礎(chǔ)卵泡生長期適度刺激卵泡生長，與雄激素、干細(xì)胞因子、白血病抑制因子和生長分化因子-9等其他刺激因子協(xié)同作用[12]。若缺乏FSH，這些刺激因子仍能維持“非依賴-FSH”基礎(chǔ)卵泡的生長，但卻低效。雄激素通過增強(qiáng)自身受體表達(dá)，增強(qiáng)了卵泡刺激素受體(follicle stimulating hormone receptor, FSHR)的表達(dá)從而刺激FSH對(duì)顆粒細(xì)胞的作用。AMH抑制FSH誘導(dǎo)的芳香化酶的表達(dá)從而阻止了雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，AMH的負(fù)性調(diào)節(jié)作用避免了卵泡被FSH過早選擇[13]。AMH的平衡效應(yīng)被看作是一種生理必要事件，防止原始卵泡池過早的衰竭和防止FSH作用的過早選擇。

在竇卵泡發(fā)育中，F(xiàn)SH-AMH-雌二醇(estradiol, E2)之間的相互作用如下：在竇卵泡期，AMH和雄激素對(duì)顆粒細(xì)胞(granulosa cells, GCS)的影響減弱，此時(shí)FSH促進(jìn)GCs合成E2，而E2對(duì)終末期卵泡的成熟起到越來越重要的作用。GCS合成E2是通過芳香化酶的作用將來自膜細(xì)胞(theca cells, TCS)的雄激素轉(zhuǎn)化為E2。青春期后大竇卵泡和排卵前卵泡芳香化酶的表達(dá)增加。FSH刺激芳香化酶的表達(dá)，AMH不影響芳香化酶的基礎(chǔ)表達(dá)，但特異性減弱FSH刺激作用[14]。E2的產(chǎn)生又抑制了AMH的表達(dá)。E2通過雌激素受體ER-α對(duì)AMH有刺激作用，通過ER-β對(duì)AMH有抑制作用。在生長卵泡的GCS中ERβ是主要受體，而在黃體中ERα則占優(yōu)勢。晚期卵泡生長階段E2對(duì)AMH主要起抑制作用，從而壓制了不表達(dá)或低表達(dá)E2的小卵泡中FSH對(duì)AMH的刺激作用[15]。因此，E2是FSH對(duì)AMH作用的主要影響因素，缺乏E2，F(xiàn)SH對(duì)AMH有直接刺激作用；E2存在，間接的抵消FSH對(duì)AMH的作用。

總而言之，AMH在負(fù)性調(diào)控周期募集和選擇優(yōu)勢卵泡中起主要作用。雄激素、AMH、FSH及E2之間的相互關(guān)系取決于不同的周期和卵泡所處的發(fā)育階段。竇前卵泡期，即不依賴促性腺激素的卵泡生長階段，AMH主要抑制了FSH促卵泡生長的作用，在缺乏E2情況下，雄激素通過增強(qiáng)FSH對(duì)GCS的作用，使AMH分泌量達(dá)到最大值；隨著卵泡的逐漸生長，到達(dá)促性腺激素依賴的卵泡生長階段，AMH主要抑制了FSH誘導(dǎo)的芳香化酶的活性，卵泡內(nèi)雄激素作用減弱，E2逐漸增多，直至達(dá)到抑制AMH的產(chǎn)生的閾值。在大的竇卵泡中，AMH的抑制作用將逐漸減弱，F(xiàn)SH誘導(dǎo)與E2合成一致的芳香化酶的產(chǎn)生，E2反過來會(huì)促進(jìn)AMH的降低。因此E2通過調(diào)控FSHR的表達(dá)增加及LHR的獲得，使卵泡能夠經(jīng)歷周期募集，成為優(yōu)勢卵泡，從而控制卵泡轉(zhuǎn)化[16]。

顯然，并非所有的卵泡都能如此發(fā)育，AMH可能是卵泡液中雄激素環(huán)境向雌激素環(huán)境轉(zhuǎn)變的一個(gè)調(diào)節(jié)因素，只允許有限數(shù)量的卵泡進(jìn)入周期募集。那些AMH表達(dá)最低的卵泡對(duì)FSH是最敏感，更易在周期募集中被選擇為優(yōu)勢卵泡。相反，那些AMH高表達(dá)的卵泡對(duì)FSH有抵抗作用更易進(jìn)入閉鎖。因此，在平均直徑6～8 mm較大卵泡，在促性腺激素升高的卵巢周期內(nèi)，只允許有限數(shù)量的卵泡被FSH募集，AMH表達(dá)的急劇降低可能被視為生理性前提[13]。

3 AMH與卵巢儲(chǔ)備功能

眾所周知，女性的卵巢功能隨著年齡的增長逐漸下降，年齡是評(píng)估卵巢功能及生育能力的一線指標(biāo)。女性年齡>30歲后卵巢功能降低，平均51歲卵泡池出現(xiàn)耗竭[17]。AMH水平隨著年齡增加不斷下降，且有研究發(fā)現(xiàn)，卵巢老化、POI患者中血清AMH量減少甚至無法測出[18]。

卵巢的功能可通過卵巢儲(chǔ)備來反映。卵巢儲(chǔ)備能力指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長、發(fā)育和形成成熟卵的能力[19]?，F(xiàn)臨床上用于卵巢儲(chǔ)備能力評(píng)價(jià)的生物指標(biāo)主要包括AMH、AFC、FSH、INH B及E2。近來研究顯示，與體外受精-胚胎移植(In Vitro Fertilization, IVF)過程中患者基礎(chǔ)日的INH-B、FSH、E2相比，AMH和經(jīng)陰道超聲評(píng)估的基礎(chǔ)日的體外受精-胚胎移植竇卵泡數(shù)(AFC)之間存在強(qiáng)烈的相關(guān)性[19]。AMH與存在于卵巢組織中的原始卵泡數(shù)量之間也存在較高的相關(guān)性[20]。最近文獻(xiàn)指出，血清AMH水平不受月經(jīng)周期影響，且優(yōu)于FSH、E2、INH-B和AFC更早地反映出卵巢儲(chǔ)備功能隨年齡增長而下降的趨勢[21]。卵巢儲(chǔ)備功能降低，指卵巢組織內(nèi)殘存卵泡的數(shù)量減少和卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，進(jìn)而導(dǎo)致女性不孕、卵巢早衰，甚至過早絕經(jīng)等。而AMH是目前卵巢儲(chǔ)備功能降低最早、最準(zhǔn)確的血清學(xué)診斷指標(biāo)[22]。

因此AMH可用來評(píng)估卵巢老化程度以及短期生育力，提示AMH是評(píng)估卵巢功能的重要指標(biāo)，可更好地反映卵巢儲(chǔ)備能力，從而運(yùn)用于人類輔助生殖技術(shù)。

4 AMH與PCOS

PCOS是育齡期女性最常見的生殖內(nèi)分泌疾病之一，發(fā)病率為5%～10%，全球及國內(nèi)患病率有增高趨勢，具有高度的異質(zhì)性、高發(fā)性和長期性，嚴(yán)重危害女性的身心健康。PCOS臨床表現(xiàn)復(fù)雜，以長期排卵功能障礙，高雄激素血癥、雙側(cè)卵巢呈多囊樣變?yōu)橹饕卣鱗23]。臨床可見PCOS患者血漿AMH濃度較正常人高2～3倍，PCOS患者小卵泡液的AMH濃度較正常人高，且排卵障礙的PCOS患者較排卵的PCOS患者卵泡液AMH濃度高3倍[24]。

PCOS患者卵巢功能障礙的特點(diǎn)是，卵泡成熟停滯和優(yōu)勢卵泡選擇受擾[25]。PCOS病因至今未明，但越來越多的證據(jù)提示多PCOS的中心異常主要在卵巢[26- 27]。更具體地說，多囊卵巢綜合征的“中心”是高雄激素，首先就會(huì)干擾卵泡發(fā)育過程[28-29]。可能是遺傳和(或)表觀遺傳的原因，卵泡膜細(xì)胞是本質(zhì)上過度活躍，從而產(chǎn)生卵巢內(nèi)的雄激素過剩。卵巢內(nèi)的高雄激素被認(rèn)為是PCOS的特征性卵泡過剩的主要原因[30]。

對(duì)PCOS無排卵的患者，卵泡過剩本身就起著重要的作用，其機(jī)制仍不清楚。在多囊卵巢與正常卵巢相比，2～5 mm的小的卵泡和6～9 mm的大卵泡之間呈負(fù)相關(guān)[31-32]。血清中AMH與超聲檢測到的PCOS的2～5 mm卵泡的數(shù)量密切相關(guān)，卻與6～9 mm的卵泡無關(guān)。有學(xué)者提出可能通過卵泡之間的相互作用，小卵泡對(duì)大卵泡有抑制作用，但這種現(xiàn)象在PCOS被放大。事實(shí)是小卵泡越多，生長停滯的越多，排卵的幾率越低。因此，PCOS卵泡發(fā)育障礙不僅是卵泡數(shù)量問題，也可能是一種內(nèi)源性GC失調(diào)，包括雄激素，F(xiàn)SH、AMH 和E2的調(diào)節(jié)異常[33]。

AMH與有無排卵的PCOS之間的關(guān)系：在PCOS中，高雄導(dǎo)致GCs對(duì)FSH高敏，導(dǎo)致竇前卵泡生長過多，隨之AMH過度表達(dá)[34]，AMH抑制了FSH誘導(dǎo)的芳香化酶的活性，雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化受阻，E2水平降低，致使體內(nèi)雄激素堆積，高雄激素又促進(jìn)AMH生成，形成一個(gè)惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致優(yōu)勢卵泡選擇受阻，卵泡發(fā)育停滯在小竇狀卵泡階段，致使竇卵泡生長分化紊亂。許多體內(nèi)體外實(shí)驗(yàn)支持PCO中GCS的AMH表達(dá)增多。有研究顯示，PCOS血清AMH 的升高，不僅反應(yīng)了過多卵泡的數(shù)量，也表明了每個(gè)卵泡過度的產(chǎn)生AMH[35]。研究表明，在不管有無高雄血癥的無排卵的PCOS婦女中，血清AMH水平均較有排卵的PCOS婦女高[35]。通過多元分析得出，PCOS的GCS產(chǎn)生的異常AMH，與無排卵明顯相關(guān)，但并不與高雄相關(guān)。這個(gè)問題很復(fù)雜，因?yàn)橹鞒煞址治霰砻鞲咝奂に嘏c無排卵的標(biāo)志緊密相連[33]。然而，當(dāng)高雄激素和無排卵共同使血清AMH的升高，則與后者的關(guān)聯(lián)是顯著的，前者是僅是一個(gè)共同作用因素[36]。因此，AMH過剩與無排卵的PCOS患者密切相關(guān)。

5 AMH與輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)

ART的出現(xiàn)為全世界不孕不育的夫婦帶來了孕育生命的新希望?，F(xiàn)代輔助生殖技術(shù)取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。眾所周知，年齡是影響女性生育的最重要因素。ART的成功率也隨女性的年齡的增加而降低。卵巢儲(chǔ)備功能仍然是影響IVF成功率的主要因素。近來有研究證明，與正常排卵的患者相比，經(jīng)歷IVF周期中的PCOS患者血清和卵泡液的AMH水平均顯著增高，血清AMH水平可作為卵巢過度刺激綜合征的良好預(yù)測指標(biāo)[37]。也有研究指出，確定血清AMH的臨界值可預(yù)測ART中卵巢高反應(yīng)，ROC曲線得出血清AMH預(yù)測PCOS組高反應(yīng)的臨界值為6.85 ng/mL，非PCOS組為4.85 ng/mL[38]。

近年來大量的研究發(fā)現(xiàn)AMH較傳統(tǒng)的指標(biāo)能更準(zhǔn)確的評(píng)估卵巢的儲(chǔ)備功能和預(yù)測卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性，甚至發(fā)現(xiàn)卵泡合成AMH的能力與卵子和胚胎的質(zhì)量相關(guān)，認(rèn)為AMH可預(yù)測ART妊娠結(jié)局[39]。Bolat等[40]的研究顯示，血清AMH水平與IVF受精率、臨床妊娠率呈正相關(guān)，且血清AMH水平對(duì)預(yù)測卵母細(xì)胞總數(shù)和受精率和臨床妊娠率比卵泡液AMH水平更加可靠。Goswami等[41]的研究顯示，血清AMH水平與IVF結(jié)局與年齡相關(guān)，在年齡≤35歲的婦女中，兩者并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，但在年齡>35歲的婦女中，高水平的AMH常伴隨著較高的臨床妊娠率及活產(chǎn)率。

AMH現(xiàn)成為輔助生殖技術(shù)研究的熱點(diǎn)，目前可知，AMH可作為ART臨床妊娠結(jié)局的預(yù)測指標(biāo)，但在臨床應(yīng)用中，AMH當(dāng)作為聯(lián)合指標(biāo)時(shí)[42]，聯(lián)合患者年齡、AFC等其他指標(biāo)，能更精準(zhǔn)預(yù)測卵巢反應(yīng)性和妊娠結(jié)局，從而指導(dǎo)臨床制定個(gè)體化促排卵方案，降低卵巢的過度刺激，更加有效地提高臨床妊娠率。

6 結(jié) 語

綜上所述，AMH現(xiàn)作為一項(xiàng)較為穩(wěn)定的激素指標(biāo)，已在輔助生殖領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。AMH與女性卵巢卵泡形成、募集與成熟相關(guān)，在PCOS的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用，與排卵障礙、高雄激素血癥、胰島素抵抗等臨床特征緊密聯(lián)系，深入探討AMH的作用機(jī)制有助于進(jìn)一步了解PCOS發(fā)病機(jī)制，對(duì)臨床診斷、以及對(duì)于不同類型的PCOS給予區(qū)別化和針對(duì)性干預(yù)有重要意義。AMH對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)估、女性生育力的評(píng)價(jià)、個(gè)體化ART治療方案及其效果預(yù)估等有重要意義。此外，加強(qiáng)AMH相關(guān)藥物的研發(fā)，并用于靶向治療，仍是我們今后面臨的重要課題。