任艷云，王伊娜，王衛(wèi)國

0 引 言

切角缺損是上前牙牙體缺損較為常見的類型，影響美觀、功能和患者心理健康。納米樹脂直接法修復(fù)切角缺損可實現(xiàn)微創(chuàng)預(yù)備，具有牙體切割少、美觀效果好、一次性完成治療等優(yōu)點[1-3]，但由于缺乏足夠的固位形和抗力形，加上黏結(jié)面積小，粘結(jié)強度弱等因素，容易造成修復(fù)體脫落[3]。為了克服這一缺陷，我們嘗試使用小直徑玻璃纖維樁植入切角缺損，結(jié)合納米樹脂修復(fù)，取得了較好的遠期臨床效果。為此我們進行了設(shè)計嚴格的臨床隨機對照隨訪研究，探討和分析玻璃纖維牙本質(zhì)樁結(jié)合納米樹脂修復(fù)上中切牙切角缺損的遠期臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.2材料和設(shè)備纖維樁：ParaPost Taper Lux Esthetic post (Coltene/Whaledent Inc，USA) size 4.5，直徑1.14 mm(尖端錐度為4度，尖端最小直徑為1.002 mm，離尖端2 mm的直徑為1.082 mm);纖維樁粘結(jié)劑：RelyX U200自粘結(jié)樹脂水門汀(3M ESPE，Germany);樹脂：Filtek Z350 XT納米樹脂(3M ESPE，USA);樹脂粘結(jié)劑：Spectrum bond全酸蝕粘結(jié)劑(DENTSPLY，Germany);光固化機(BEYOND，USA)。

1.4療效判定術(shù)后7 d、6個月以及2年復(fù)診，復(fù)診檢查者對患者所做治療方式不知情。按照切角缺損樹脂修復(fù)評價標準[4]記錄邊緣適合性、充填體脫落、色澤變化等情況，以對側(cè)同名牙為對照，比較2組修復(fù)情況。切角缺損樹脂修復(fù)體臨床評價標準見表1。

表1切角缺損樹脂修復(fù)體臨床評價標準

項目 評價標準 評估方法邊緣適合性A:修復(fù)體邊緣無可探及的裂隙以尖銳探針在修復(fù)體邊緣觸探感覺B:僅在釉質(zhì)探及V型缺陷C:在深入牙本質(zhì)釉質(zhì)界探及V型缺陷充填體脫落A:充填修復(fù)體未脫落氣槍吹干牙面后目測并以尖銳探針觸探感覺B:充填修復(fù)體有裂紋但未松動C:充填修復(fù)體缺失邊緣染色A:修復(fù)體-牙體界面緣無染色氣槍吹干牙面后目測,必要時去除菌斑后評估B:修復(fù)體-牙體界面緣有淺表染色C:修復(fù)體-牙體界面緣有深染色A、B為成功,C為失敗

1.5統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以n(%)形式表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療7 d后，2組的修復(fù)體邊緣適合性、充填體脫落和邊緣染色均未出現(xiàn)異常；觀察組治療6個月后3項觀察指標失敗率低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組2年后較對照組修復(fù)體邊緣適合性(2.9%vs12.5%)和邊緣染色(4.4%vs20.3%)失敗率明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2上中切牙切角缺損患者修復(fù)7d、6個月和2年后隨訪失敗情況比較[n(%)]

項目對照組(n=64)觀察組(n=68)邊緣適合性 7d00 6個月3(4.7)1(1.5) 2年8(12.5)2(2.9)?充填體脫落 7d00 6個月2(3.1)0 2年7(10.9)2(2.9)邊緣染色 7d00 6個月3(4.7)0 2年13(20.3)3(4.4)?與對照組比較,?P<0.05

3 討 論

切角缺損是上前牙牙體缺損的常見類型，其微創(chuàng)修復(fù)和修復(fù)體的長期穩(wěn)定是目前困擾臨床的難點之一。目前，對較小的中切牙切角缺損，常用直接法樹脂修復(fù)；當切角缺損較大并傷及牙髓時，需進行根管治療后行樁冠修復(fù)[5]；而對于范圍介于兩者之間的缺損，臨床上可選擇多種修復(fù)方式，全冠和瓷貼面修復(fù)雖然形態(tài)逼真、美學(xué)效果和強度較高，但存在去除牙體多、價格貴、復(fù)診次數(shù)多等缺點。為了增加樹脂修復(fù)體的固位和抗力，早期臨床修復(fù)主要是采用金屬自攻自斷牙本質(zhì)釘輔助樹脂固位[4,6]，但其存在微滲漏和金屬牙本質(zhì)釘透色的問題，影響美觀，且遠期修復(fù)效果不佳，已被棄用[4,7]。目前許多臨床研究依然在探尋替代金屬牙本質(zhì)釘?shù)牟牧虾头椒?，以期能夠達到提高前牙納米樹脂修復(fù)體固位和抗力效果的目的[4,7-8]。玻璃纖維樁是臨床常用的樁核固位材料，其可與樹脂有效粘接并且具有較好的美觀和強度。我們前期通過有限元實驗研究將小直徑玻璃纖維樁植入切角缺損處，結(jié)果表明錐型玻璃纖維樁可以有效傳遞和分散應(yīng)力，降低樁及其與樹脂粘接界面的最大主應(yīng)力[9-10]。

為了快速修復(fù)前牙美觀和咀嚼功能的需求，早期臨床上采用金屬螺紋樁加樹脂修復(fù)的方法治療中切牙切角缺損。但金屬螺紋釘植入牙體組織內(nèi)后可透出金屬色，影響樹脂修復(fù)體的美觀；另外金屬的存在對患者腦部磁共振結(jié)果也可能有一定程度的影響；且它和牙體組織及樹脂之間靠機械固位，無粘接力，其與樹脂和牙本質(zhì)間均易形成微滲漏，易引發(fā)繼發(fā)齲而造成修復(fù)體的變色和脫落，所以金屬螺紋樁加樹脂修復(fù)的方法目前臨床上已很少使用。

近年來，國內(nèi)外學(xué)者一直在尋求一種能取代金屬螺紋樁提高樹脂充填固位力的牙本質(zhì)固位樁。目前用于臨床的具有美學(xué)性能的牙本質(zhì)樁包括樹脂樁、纖維樁和氧化鋯樁[8-9]，臨床研究表明它們都能提高前牙切角缺損修復(fù)的成功率[4,7,11]。纖維樁因其良好的生物相容性、美觀性、可粘接性，同時還具有適中的彈性模量，已在臨床廣泛應(yīng)用于殘根殘冠的保存修復(fù)，以增加根管內(nèi)修復(fù)體的固位力[12]。我們前期通過有限元模擬研究的結(jié)果也表明：纖維樁與樹脂樁、氧化鋯樁相比，其能更有效增加樹脂的粘接面積，并降低樹脂和粘接面的最大主應(yīng)力，增強樹脂納米樹脂修復(fù)上中切牙切角缺損的固位和抗力作用[10]；且實驗還證明末端呈錐形的纖維樁較柱形纖維樁和串珠狀纖維樁更能改善樁-樹脂粘接界面的應(yīng)力分布，降低在此界面的最大主應(yīng)力，提高充填體的穩(wěn)定性[10]。

本研究嘗試將玻璃纖維樁植入缺損處牙本質(zhì)內(nèi)，用于前牙切角缺損修復(fù)，以提高樹脂修復(fù)體的固位和抗力?；谇把狼薪侨睋p唇舌徑較窄的特點，本研究選擇了直徑僅為1.002 mm且?guī)″F度的纖維樁，以適應(yīng)切角缺損區(qū)較小的三維空間范圍。本研究結(jié)果顯示：隨著隨訪時間的延長(2年以上)，觀察組與對照組在邊緣適合性及邊緣染色上出現(xiàn)了統(tǒng)計學(xué)差異。這說明：與單純樹脂直接充填相比較，采用牙本質(zhì)纖維樁加強的納米樹脂直接法修復(fù)上中切牙去切角缺損，在遠期臨床效果方面表現(xiàn)出較大的固位和抗力優(yōu)勢。

充填體的脫落是樹脂充填修復(fù)失敗的重要原因之一，盡管本研究在患牙唇面制備了羽狀斜面來進行預(yù)防性擴展以增大樹脂粘接面積，但樹脂的脫落率仍然較高。這主要是因為前牙區(qū)在切割食物中承擔著較大的咬合力，且由于上下牙咬合力的方向平行于粘接面，切角區(qū)的樹脂充填物承擔著較大的剪切力。切角缺損若采用樹脂直接充填，由于粘接面積較小，粘結(jié)強度不足以抵抗較大的咬合力，所以脫落率較高；而采用牙本質(zhì)纖維樁的植入可以有效增大樹脂的固位力，增強修復(fù)體抵抗較大咬合力的能力，所以觀察組的脫落率較低。

充填體邊緣適合性差以及充填體邊緣色澤改變是對照組失敗的另一個重要原因。充填體邊緣適合性差與充填體邊緣染色是密切相關(guān)的，這主要是由于充填體與牙體組織之間產(chǎn)生了微滲漏，口內(nèi)食物殘渣、色素等進入充填體與牙體組織之間引起的。本研究中對照組預(yù)備了羽狀斜面來增大粘接面積，但羽狀斜面可能會導(dǎo)致樹脂充填時邊緣終點不明確，樹脂充填易超過斜面范圍，在斜面外產(chǎn)生菲邊[13]。在咬合力的長期作用下，充填體的菲邊易斷裂，出現(xiàn)修復(fù)體邊緣缺陷，從而出現(xiàn)邊緣微滲漏、充填體變色。而觀察組中植入纖維樁后不需要再進行邊緣擴展，制備的洞緣外緣可以與充填體形成較穩(wěn)定的接觸關(guān)系，充填體邊緣受力后不易產(chǎn)生邊緣缺陷，不易產(chǎn)生微滲漏及充填體變色。

牙本質(zhì)纖維樁可以有效增加樹脂固位，提高充填體邊緣適合性，有效預(yù)防充填體變色。另外，牙本質(zhì)纖維樁顏色與天然牙接近，具有良好的美學(xué)性能，其植入并未對樹脂充填的美學(xué)性能造成影響[14]；牙本質(zhì)纖維樁內(nèi)具有樹脂基質(zhì)可與樹脂粘接劑形成良好的粘接；另外其彈性模量與牙本質(zhì)接近，在受到過載荷時發(fā)生牙體組織斷裂的可能性較金屬樁小[15]，且即使斷裂也大多為樁自身斷裂，可以為二次修復(fù)帶來可能和便利，從而最大程度上保留患牙。

本研究提示：玻璃纖維牙本質(zhì)樁加強的納米樹脂直接修復(fù)上中切牙切角缺損，能有效提高修復(fù)體的固位和抗力并保證了修復(fù)體的美學(xué)效果，其作用機制和遠期效果還需進一步深入研究。