吳志華，彭 亮，舒華寶，吳曉敏，范穎升，席貴陽，徐 圣，吳紅平，朱東升

0 引 言

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，臨床上髂腰肌滑囊擴(kuò)張發(fā)現(xiàn)逐漸增多，但病因并不確切。既往髂腰肌滑囊擴(kuò)張多應(yīng)用CT、MR檢查[1-2]，有關(guān)超聲報(bào)道的文獻(xiàn)矛盾較少，部分超聲醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)知有限常出現(xiàn)誤診[3-5]。本研究回顧性分析我院診治的45例髂腰肌滑囊擴(kuò)張患者臨床資料及超聲影像學(xué)特征，旨在探討高頻超聲診斷該病的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院 2005 年 10 月至2018年1月45例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡、穿刺活檢以及臨床證實(shí)的髂腰肌滑囊擴(kuò)張患者作為擴(kuò)張組，男30例，女15例；年齡16～75歲，平均51.5歲，其中<18歲6例，≥18歲39例。以抽簽法隨機(jī)抽取62例髖關(guān)節(jié)不適且髖關(guān)節(jié)超聲檢查無髂腰肌滑囊擴(kuò)張患者為對(duì)照組，男38例，女24例；年齡8～82歲，平均49.2歲，其中<18歲27例，≥18歲35例。2組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。全部病例均于超聲檢查4～11 d后行MR、關(guān)節(jié)鏡或穿刺檢查以及疝囊造影明確診斷。

1.2設(shè)備超聲檢查使用PHILIPS IU22、SIMENS S2000、日立 Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻譜5～12 MHz，患者肥胖及包塊巨大者選用3.5～5.0 MHz凸陣探頭。

1.3檢查方法檢查醫(yī)師為經(jīng)過肌骨超聲培訓(xùn)并考核合格者?；颊呷⊙雠P位，必要時(shí)患者髖關(guān)節(jié)外旋、膝關(guān)節(jié)屈曲45°呈蛙式體位。檢查時(shí)主要探查髖關(guān)節(jié)前部相關(guān)切面，首先將探頭平行于股骨頸，斜矢狀位掃查顯示股骨頸、關(guān)節(jié)囊、髖臼前緣以及股骨頭；后探頭橫切放置于股骨干前內(nèi)側(cè)的近段，識(shí)別股骨干內(nèi)側(cè)的小轉(zhuǎn)子，此時(shí)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭可顯示髂腰肌肌腱附著點(diǎn)，并沿肌腱長軸向上追蹤至髂腰肌肌腹[6-7]。發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，二維超聲測(cè)量病變大小，觀察囊壁厚度及附著物、囊內(nèi)透聲，彩色多普勒觀測(cè)囊壁血流以及與股動(dòng)、靜脈的關(guān)系，超聲工作站采集存圖。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1累及部位及并發(fā)其他髖關(guān)節(jié)病變的情況2組單雙側(cè)、是否合并其他髖關(guān)節(jié)病變差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1累及部位及合并其他髖關(guān)節(jié)病變的情況

項(xiàng)目對(duì)照組(n=62)擴(kuò)張組(n=45)χ2值P值發(fā)生部位4.180.042 單側(cè)4741 雙側(cè)154合并髖關(guān)節(jié)病變33355.240.022 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎010 髖關(guān)節(jié)積液190 急慢性髖關(guān)節(jié)損傷80 創(chuàng)傷和感染26 股骨頭壞死26 骨性關(guān)節(jié)炎25 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后04 痛風(fēng)03 色素絨毛結(jié)節(jié)性滑囊炎01

2.2超聲檢查情況擴(kuò)張組僅14例因髖部包塊申請(qǐng)?bào)y關(guān)節(jié)超聲檢查，22例因腹股溝區(qū)包塊就診申請(qǐng)?bào)w表包塊超聲檢查，9例因下肢水腫就診申請(qǐng)下肢深靜脈超聲檢查。超聲確診38例，誤診4例，漏診3例，超聲診斷符合率約84.4%。

2.3髂腰肌滑囊擴(kuò)張超聲影像學(xué)表現(xiàn)病變均位于髖關(guān)節(jié)囊前方，向髂腰肌(腱)內(nèi)側(cè)、外側(cè)、后方延伸或進(jìn)入肌間隙，見圖1a；最大徑2.0～12.8 cm，9例病變向下延伸達(dá)髂腰肌肌腱小轉(zhuǎn)子附著點(diǎn)，4例病變向上延伸達(dá)髂骨基底部或髂窩；為單房或多房狀囊性包塊，邊界銳利，囊壁薄31例，囊壁厚14例，囊腔呈圓形、卵圓形、橢圓形、水滴狀、條帶狀或裂隙狀，多房者可見肌束或纖維分隔，見圖1b；35例內(nèi)透聲好，6例內(nèi)見疏、密不等光點(diǎn)；4例內(nèi)見增生的滑膜呈結(jié)節(jié)狀偏高回聲，見圖1c；27例合并髖關(guān)節(jié)積液例；9例壓迫髂靜脈致下肢水腫，見圖1d；9例按壓包塊時(shí)彩色多普勒于包塊及關(guān)節(jié)腔間可見液體流動(dòng)信號(hào)。

a：髂腰肌滑囊位于髖關(guān)節(jié)與髂腰肌間；b：髂腰肌滑囊擴(kuò)張呈多房狀并見囊壁高回聲鈣化；c：髂腰肌滑囊擴(kuò)張見囊壁結(jié)節(jié)狀滑膜增生；d：股靜脈受擴(kuò)張的髂腰肌滑囊壓迫呈細(xì)窄花色血流信號(hào)圖1 髂腰肌滑囊擴(kuò)張超聲影像圖

3 討 論

髂腰肌滑囊是髖部最大滑囊，屬深部滑囊，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，內(nèi)襯于髖關(guān)節(jié)囊前方、髂腰肌與恥骨肌之間，股直肌位于其外側(cè)，股血管神經(jīng)束位于其內(nèi)側(cè)，呈卵圓形，長5～7 cm,寬2～4 cm,平均6 cm×3 cm, 約15%的髂腰肌滑囊與髖關(guān)節(jié)相通。髂腰肌滑囊是髖關(guān)節(jié)的重要輔助結(jié)構(gòu)，有減少關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)肌腱與關(guān)節(jié)之間摩擦的作用。正常情況下該滑囊呈塌陷狀，影像學(xué)檢查不易顯示[8]。有研究[1]認(rèn)為，髂腰肌滑囊擴(kuò)張大多合并同側(cè)髖關(guān)節(jié)病變，髖關(guān)節(jié)病變是髂腰肌滑囊擴(kuò)張的主要致病因素，當(dāng)患髖有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷及感染等因素時(shí)，髂腰肌滑囊內(nèi)襯的滑膜組織充血水腫，分泌和滲出增多，同時(shí)髂腰肌肌腱反復(fù)摩擦，髂腰肌滑囊積液不斷增加，壓力增高，可導(dǎo)致髂腰肌滑囊和髖關(guān)節(jié)腔間隔膜發(fā)生破裂，關(guān)節(jié)腔積液可進(jìn)入髂腰肌囊導(dǎo)致髂腰肌滑囊擴(kuò)張，髂腰肌滑囊可為同側(cè)髖關(guān)節(jié)腔緩釋壓力、緩解病痛。

本組資料顯示，2組單雙側(cè)、是否合并其他髖關(guān)節(jié)病變均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，究其原因，可能和髂腰肌滑囊的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，擴(kuò)張組中合并的髖關(guān)節(jié)疾病多數(shù)具有病程長且反復(fù)的特征，而對(duì)照組合并的髖關(guān)節(jié)疾病大多為髖關(guān)節(jié)積液和急慢性髖關(guān)節(jié)損傷，具有病程短且髖關(guān)節(jié)損傷較輕的特征。另外對(duì)照組中6例合并的髖關(guān)節(jié)病變和擴(kuò)張組相同，我們推測(cè)可能的原因是相同的疾病處于不同的病程階段，當(dāng)以上病變較重時(shí)，可導(dǎo)致髂腰肌滑囊擴(kuò)張，但因?yàn)闃颖玖啃?，該觀點(diǎn)尚需要進(jìn)一步研究。

在擴(kuò)張組病例中，大多數(shù)的患者首診時(shí)因腹股溝區(qū)包塊或下肢水腫就診，臨床醫(yī)師并未申請(qǐng)?bào)y關(guān)節(jié)超聲檢查，而是申請(qǐng)腹股溝包塊或下肢靜脈超聲檢查，這表明部分臨床醫(yī)師對(duì)髂腰肌滑囊擴(kuò)張及超聲診斷該病的價(jià)值缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。近年來，應(yīng)用高頻超聲診斷肌肉及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病成為國際熱點(diǎn)，高頻超聲具有較高的軟組織分辨率，可清晰地顯示四肢的肌腱、韌帶、滑囊、滑膜、周圍神經(jīng)、皮下血管等結(jié)構(gòu)的病變，為四肢軟組織疾病的診斷提供了一個(gè)非常有價(jià)值的影像學(xué)檢查結(jié)果[9-11]。高頻超聲在許多關(guān)節(jié)疾病的診斷中發(fā)揮了重要作用[12-13]。本組結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)囊前方和髂腰肌腱(腹)間大小不等、形態(tài)各異的單房或多房囊性包塊為髂腰肌滑囊擴(kuò)張的主要超聲影像學(xué)特征，包塊可上可達(dá)髂腰肌肌腹，向下可達(dá)小轉(zhuǎn)子，包塊增大時(shí)可壓迫推擠股靜脈，致下肢靜脈回流障礙、深靜脈血栓形成等繼發(fā)超聲表現(xiàn)。當(dāng)然，此病需與髖關(guān)節(jié)周邊其他囊性病變相鑒別，如腹股溝疝、盂唇旁囊腫、淋巴管囊腫、髂腰肌血腫、髂腰肌膿腫、滑膜脂肪瘤病[14]以及股疝等。

本組病例中，超聲的診斷符合率為84.4%，誤、漏診主要原因主要是臨床醫(yī)師未申請(qǐng)?bào)y關(guān)節(jié)超聲檢查，部分超聲診斷醫(yī)師對(duì)髂腰肌滑囊的局部解剖不熟悉，檢查手法不規(guī)范，缺乏檢查技巧，難以顯示髂腰肌滑囊的局部解剖關(guān)系及相關(guān)切面。我們應(yīng)用高頻超聲診斷該病的體會(huì)是：在熟練掌握髂腰肌囊局部解剖知識(shí)的基礎(chǔ)上，主要選用高頻探頭，采用正確的體位，依據(jù)髖關(guān)節(jié)前部相關(guān)切面顯示股骨頭、髖臼、關(guān)節(jié)囊、小轉(zhuǎn)子、髂腰肌腱(腹)、恥骨肌、股直肌等結(jié)構(gòu)，于髂腰肌腱(腹)旁發(fā)現(xiàn)囊性病變時(shí)，需進(jìn)一步明確其與髖關(guān)節(jié)及股血管的關(guān)系。

在眾多影像學(xué)檢查方法中，X線不能顯示擴(kuò)張的髂腰肌滑囊。CT、MR以及高頻超聲均可直接、清晰顯示擴(kuò)張的髂腰肌囊位置、范圍、形態(tài)、大小及與周圍組織的毗鄰關(guān)系。高頻超聲和CT、MR相比，其優(yōu)勢(shì)是價(jià)廉、動(dòng)態(tài)觀察、雙側(cè)對(duì)比、無輻射，亦可從不同方位進(jìn)行觀察，高頻超聲具有較高的軟組織分辨力，可以和髖關(guān)節(jié)周邊軟組織腫塊進(jìn)行鑒別診斷，尤其是髂腰肌滑囊擴(kuò)張壓迫同側(cè)股靜脈時(shí)，超聲可以同步觀察股靜脈及其瓣膜反流情況，檢出是否有靜脈血栓形成，有陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)可以提前臨床干預(yù)，降低意外的栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)[15]。當(dāng)然高頻超聲評(píng)估髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的病變程度有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，髂腰肌滑囊擴(kuò)張大多單側(cè)發(fā)病，常合并髖關(guān)節(jié)病變，具有典型超聲影像學(xué)特征，高頻超聲可對(duì)該病作出明確診斷。