朱正國，劉 飛，徐非凡

0 引 言

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP) 是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發(fā)癥之一，可導致患者死亡率升高[1]。此外重癥患者常發(fā)生應激性高血糖，也可增加重癥患者死亡率[2]，因此推測VAP合并應激性高血糖的重癥患者預后可能更差，但缺乏相應的評估指標。目前預測重癥患者預后多采用 APACHE II評分系統(tǒng)，但該評分系統(tǒng)基于患者入院時的疾病狀態(tài)做出評分，具有不可調控性，而發(fā)生高血糖的VAP患者已經(jīng)過一段時間治療，APACHE II評分可能對該類患者的預后評估價值有限。此外APACHE II評分在實際臨床應用中存在對患者的選擇偏差，如不適用于多器官功能障礙綜合征或心力衰竭等重癥醫(yī)學科常見病例。尋找具有預后預測價值的指標是重癥醫(yī)學研究的熱點之一，近年來有不少研究發(fā)現(xiàn)血糖波動與危重癥患者的死亡率有關[3]，部分指標具有一定的預后預測價值[4]。目前尚未見血糖波動用于VAP合并高血糖重癥患者預后預測的報道，本文旨在評估VAP發(fā)病早期(48 h)多種血糖波動指標對VAP合并高血糖患者的預后預測意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象收集2014年1月至2016年12月在我院ICU住院期間被診斷為VAP合并應激性高血糖的患者，應激性高血糖的定義為確診VAP后48 h內至少2次隨機血糖>11.1 mmol/L，VAP診斷標準參照中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的指南[5]。同時排除滿足以下任一條件的病例：①年齡<18周歲；②既往為糖尿病患者；③急性胰腺炎或胰腺癌患者；④腦死亡或農藥中毒患者；⑤家屬放棄治療患者；⑥相關資料不完整的患者。最終共42例患者納入本研究，收集研究對象相關資料并根據(jù)患者轉歸情況分為生存組(n=20)和死亡組(n=22)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：201505)，所有患者均充分知情同意。

1.2血糖監(jiān)測及血糖波動的評價每4 h采用強生倍優(yōu)型血糖儀檢測一次指尖末梢血血糖值，根據(jù)各個時間點的血糖值計算診斷為VAP后48 h的血糖波動指標：①初始血糖：診斷為VAP后的首次血糖；②平均血糖：診斷為VAP后48 h內的血糖平均值；③血糖標準差：診斷為VAP后48 h內的血糖標準差；④血糖變異系數(shù)：血糖標準差與血糖平均值的比；⑤最大血糖波動幅度：最大和最小血糖值之差；⑥平均血糖波動幅度[6]：以第一個大于一個血糖標準差的血糖波動幅度方向為準，計算各個有效血糖波動幅度并計算平均值，得到平均血糖波動幅度；⑦血糖不穩(wěn)定指數(shù)[4](GLI)，GLI=[∑(ΔBG2/Δh)]/d(ΔBG 表示相鄰2次血糖的差值，Δh 表示相鄰2次測血糖時間間隔，d表示總的測量血糖的天數(shù)，本研究中d=2)。

2 結 果

2.1一般資料比較2組間性別、年齡和住院天數(shù)分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，死亡組APACHE Ⅱ評分顯著高于生存組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1呼吸機相關性肺炎合并高血糖患者一般資料比較

項目生存組(n=20)死亡組(n=22)性別[男,n(%)]18 (60.00)17 (53.12)年齡(歲)59.33±16.6361.47±17.43住院天數(shù)(d)12.00±7.4913.94±7.47APACHE Ⅱ評分18.23±4.5826.03±7.01?與生存組比較,?P<0.01

2.2血糖波動指標的比較2組初始血糖、血糖變異系數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，死亡組平均血糖、血糖標準差、最大血糖波動幅度、平均血糖波動幅度和血糖不穩(wěn)定指數(shù)高于生存組(P<0.05)，見表2。

指標生存組(n=20)死亡組(n=22)初始血糖(mmol/L)8.71±2.758.58±3.13平均血糖(mmol/L)8.83±1.5310.07±2.94?血糖標準差2.21±0.732.61±0.76?變異系數(shù)0.25±0.060.27±0.06最大血糖波動幅度(mmol/L)8.53±1.6910.45±2.58?平均血糖波動幅度(mmol/L)3.91±1.784.95±1.79?血糖不穩(wěn)定指數(shù)14.59±8.7024.14±9.99?與生存組比較,?P<0.05

2.3血糖波動指標對VAP合并高血糖患者預后預測分析血糖不穩(wěn)定指數(shù)和最大血糖波動幅度在預測VAP合并高血糖患者預后的曲線下面積大于0.7，AUC從大到小依次為：血糖不穩(wěn)定指數(shù)、最大血糖波動幅度、血糖標準差、平均血糖波動幅度、平均血糖、變異系數(shù)和初始血糖，見表3,圖1。

表3血糖波動指標用于預測呼吸機相關性肺炎合并高血糖患者預后的ROC分析

指標曲線下面積95%CI閾值特異度(%)敏感度(%)初始血糖0.5160.368～0.66411.28586.6728.12平均血糖0.6580.519～0.7979.58076.6756.25血糖標準差0.6690.532～0.8062.14050.0081.25變異系數(shù)0.5650.420～0.7090.28880.0034.38最大血糖波動幅度0.7260.598～0.85410.86593.3346.88平均血糖波動幅度0.6600.524～0.7974.08560.0068.75血糖不穩(wěn)定指數(shù)0.7810.664～0.89914.28563.3387.50

圖1 血糖波動指標用于預測呼吸機相關性肺炎合并高血糖患者預后的ROC分析

3 討 論

自2006年Egi等[7]首次發(fā)現(xiàn)血糖波動與危重癥患者短期生存率有關，血糖波動及血糖控制逐漸應用到重癥患者的預后預測及臨床醫(yī)護指導[8]。評價血糖波動有多個指標，不同的指標反應了血糖不同方面的變化特征[9]，對不同疾病的臨床意義不同。黃金鑫等[10]發(fā)現(xiàn)平均血糖波動幅度與2型糖尿病合并急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損評分最為相關。黃航航等[11]發(fā)現(xiàn)在重癥肺炎患者中血糖不穩(wěn)定指數(shù)比其他血糖波動指標更具有預后預測價值。這些研究結果均提示不同的血糖波動指標適用的疾病類型可能不同，應根據(jù)臨床研究結果選擇某一疾病的最佳預后預測指標[12]。VAP和應激性高血糖均是ICU科常見的并發(fā)癥，兩者均能導致患者不良預后。

本研究通過比較不同臨床轉歸患者VAP發(fā)病早期(48 h)的血糖波動情況，發(fā)現(xiàn)生存組和死亡組組間平均血糖高于生存組，提示血糖升高更顯著的VAP合并高血糖患者預后不良。應激性高血糖是因疾病引起的一種病理現(xiàn)象，但高血糖反過來能夠影響機體的生理活動，導致不良預后的風險升高，但其機制尚不明確，多數(shù)學者認同氧化應激學說和滲透壓學[13]。氧化應激學說認為波動性高血糖或持續(xù)性高血糖能夠引起機體的氧化應激反應，損害線粒體的結構和功能，導致細胞水平的損傷。此外高血糖還會引起大量的促炎細胞因子的釋放，引起凝血功能紊亂和血管反應性異常等損傷。滲透壓學說則認為血糖的波動可能導致血漿滲透壓的改變，從而造成細胞內外滲透壓差并導致組織細胞和器官的損傷。

高血糖可導致重癥患者不良并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上升[14]，重癥患者出現(xiàn)應激性高血糖或提示預后不良。與高血糖相比，血糖波動性因受胰島素抵抗、組織灌注水平改變、細胞內環(huán)境變化、醫(yī)源性因素以及精神狀態(tài)不穩(wěn)定等多種因素的影響，更能反映病情變化，同時血糖波動比高血糖對機體的不良影響更大，血糖波動可能具有更高的臨床價值[15]。近年來血糖波動對疾病進展、患者預后等研究受到越來越多的關注，對重癥患者血糖波動監(jiān)測及控制也具有重要的臨床意義[16]。目前評價血糖波動的指標主要有：血糖標準差、血糖變異系數(shù)、最大血糖波動幅度、平均血糖波動幅度、血糖不穩(wěn)定指數(shù)等。本研究發(fā)現(xiàn)在生存組和死亡組間血糖變異系數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，但死亡組血糖標準差、最大血糖波動幅度、平均血糖波動幅度和血糖不穩(wěn)定指數(shù)均高于生存組，進一步發(fā)現(xiàn)不同的血糖波動指標對VAP合并高血糖患者的預后預測價值不同，其中血糖不穩(wěn)定指數(shù)和最大血糖波動幅度預測價值較佳。

早期研究多采用血糖標準差和血糖變異系數(shù)評估血糖波動性，發(fā)現(xiàn)血糖波動性與死亡率上升及住院時間延長相關[7]。變異系數(shù)可以使血糖波動的程度標準化，使不同血糖水平的患者間具有可比性，然而本研究中生存組和死亡組間血糖變異系數(shù)并無差異，這可能與本研究以高血糖重癥患者為研究對象，個體間離散程度小有關。最大血糖波動幅度是觀察期內血糖最大值和最小值之差，缺點是不能充分利用血糖監(jiān)測值的全部信息，本研究發(fā)現(xiàn)最大血糖波動幅度對VAP合并高血糖患者的預后預測具有一定的價值。以往研究發(fā)現(xiàn)血糖波動過程中常合并有高血糖或低血糖的出現(xiàn)，高血糖或低血糖均為不良預后的危險因素。本研究每4 h檢測一次血糖，能及時發(fā)現(xiàn)受試者血糖波動過程中的低血糖，患者病情不穩(wěn)定，血糖波動幅度更大，預后越不良。平均血糖波動幅度的概念及計算方法存在一定的爭議，常用于糖尿病患者的血糖波動評估，本研究中該指標用于預測預后的價值不高，可能與該指標計算方法有關，該指標以第一個有效波動確定方向，而波動幅度大于一個標準差但方向相反的波動不計算在內，未能充分利用血糖的波動數(shù)據(jù)。血糖不穩(wěn)定指數(shù)近年來逐漸被用于重癥患者不良預后的風險預測，該指標綜合了血糖變化的幅度和速度，并兼顧所測血糖的時間序列及時間間隔等因素，充分反應重癥患者血糖波動性[17]。本研究發(fā)現(xiàn)血糖不穩(wěn)定指數(shù)用于預測VAP合并高血糖重癥患者預后價值較高，或可用于該類患者的不良預后的預測。

綜上所述，本研究通過對早期血糖波動進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)VAP合并高血糖患者生存組和死亡組間部分早期血糖波動指標差異顯著，其中血糖不穩(wěn)定指數(shù)和最大血糖波動幅度對預測VAP合并高血糖患者的預后具有一定的價值。該結果提示早期血糖不穩(wěn)定指數(shù)和最大血糖波動幅度顯著升高的患者預后不良的風險升高，可在早期對該類患者不良預后提示預警，以便做好相應的醫(yī)護工作。