分級(jí)診療制度實(shí)施背景下，針對(duì)門診的政策不斷來襲，大醫(yī)院大門診格局恐有質(zhì)變之勢(shì)。

5月，一次以學(xué)科為主題的采訪中，華東某三甲專科醫(yī)院院長主動(dòng)向《中國醫(yī)院院長》雜志記者說起，年中醫(yī)院外圍建筑修整完畢后，當(dāng)前不到30萬人次/年的門診量將得到較大擴(kuò)充，但他內(nèi)心有些不安，“當(dāng)前政策似乎在控制三級(jí)醫(yī)院的門診?！?/p>

時(shí)隔三年，一陣縮減三級(jí)醫(yī)院門診的“旋風(fēng)”又從上海猛烈刮起。上海鄰近區(qū)域，意欲擴(kuò)大門診量的醫(yī)院豈能不無忐忑？

三年政策演進(jìn) 醫(yī)院走向臺(tái)前

2015年初夏，上海政協(xié)召開的“深化公立醫(yī)院改革”專題協(xié)商會(huì)傳出消息，“未來，三級(jí)醫(yī)院和?？漆t(yī)院將不設(shè)門診，只接受疑難雜癥患者和住院患者”；之后有醫(yī)界意見領(lǐng)袖發(fā)文稱此設(shè)想有“畫餅”之嫌，過于超前；事關(guān)民眾就醫(yī)，“慎用行政力量”的主題評(píng)論也席卷各大主流媒體，最后以上海市衛(wèi)生計(jì)生委回應(yīng)稱“這是理想模式，目前沒有”而收尾。

盡管如此，匯聚了行業(yè)一線、政策一線資深人士的高層次政協(xié)會(huì)議上的消息絕非空穴來風(fēng)。時(shí)年9月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》作為綱領(lǐng)性的文件發(fā)布，其中重磅的“分級(jí)診療試點(diǎn)工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”給出了一系列明確硬指標(biāo)，到2017年：居民2周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例≥70%；縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量的比例≥65%。

因此，這注定了2017年會(huì)出現(xiàn)各地政策的密集響應(yīng)。

這一年，政府之外，醫(yī)院開始表現(xiàn)出較高的主動(dòng)性與積極性，不乏有三甲醫(yī)院內(nèi)部發(fā)文提出明確的“控門診”目標(biāo)，但根據(jù)《中國醫(yī)院院長》分析與調(diào)查，其中“言過于實(shí)”色彩濃厚。比如，西部某省三甲醫(yī)院提出將日均門診量控制在7000人次，但該院年門診量實(shí)際就在170萬人次左右，與提出的目標(biāo)并無落差；西部另一省份提出的將省會(huì)城市三級(jí)醫(yī)院門診量削減25%，記者采訪得知，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)如此大幅的削減也普遍表示“不能接受”，面臨衛(wèi)生行政主管部門領(lǐng)導(dǎo)換屆，這一政策當(dāng)前處于擱置狀態(tài)。而地處經(jīng)濟(jì)社會(huì)相對(duì)發(fā)達(dá)區(qū)域，某家醫(yī)院提出的全面取消窗口掛號(hào)、非急診全預(yù)約，或者取消普通門診，現(xiàn)實(shí)成效是各家門診量幾乎沒有下降甚至個(gè)別醫(yī)院出現(xiàn)逆勢(shì)上升，有知情人士對(duì)記者直言這是“做表面文章”，“普通內(nèi)科被分流到了細(xì)分的內(nèi)科或者全科，今年門診量比去年同期還上升了很多?！?/p>

但記者采訪的數(shù)位專家卻十分看好仁濟(jì)醫(yī)院的舉措，也就是最新一波“旋風(fēng)”刮起的中心所在。2018年3月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院關(guān)停普通內(nèi)科門診，自上海醫(yī)療行業(yè)的核心內(nèi)部打出一計(jì)猛拳?！氨M管沒有提門診量下降的明確目標(biāo)，也不是削減門診的大動(dòng)作，但意義很大，仁濟(jì)醫(yī)院可謂走上了‘未來之路’”，上海復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春對(duì)仁濟(jì)醫(yī)院此舉高度評(píng)價(jià)，“實(shí)行預(yù)約、限號(hào)的醫(yī)院不少，但真正關(guān)停、取消普內(nèi)科門診的醫(yī)院幾乎沒有！”上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務(wù)副主任金春林也表示，仁濟(jì)醫(yī)院此舉是有情懷、有底氣的表現(xiàn)！

4月，國家發(fā)展改革委辦公廳、原國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)疑難病癥診治能力提升工程項(xiàng)目儲(chǔ)備庫的通知》，全國113家入庫醫(yī)院，仁濟(jì)醫(yī)院榜上有名?！锻ㄖ诽貏e明確“嚴(yán)禁項(xiàng)目醫(yī)院借機(jī)盲目擴(kuò)張”；有專家分析，大型三甲醫(yī)院將根據(jù)規(guī)劃快速轉(zhuǎn)型，將科研力量集中在疑難雜癥上，會(huì)逐步關(guān)掉普通門診，而常見病診治將通過醫(yī)聯(lián)體等延展服務(wù)，把患者留在下級(jí)醫(yī)院。

杭州某媒體就文件精神采訪浙江省衛(wèi)生計(jì)生委時(shí)，醫(yī)政處相關(guān)負(fù)責(zé)人明確表示，浙江省將不采用行政手段一刀切關(guān)閉普通門診，而是通過推進(jìn)分級(jí)診療等政策加以引導(dǎo)。這位負(fù)責(zé)人還表示，主管部門會(huì)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院功能定位的評(píng)價(jià)，讓三甲醫(yī)院的專科特色更加明顯。

對(duì)三甲醫(yī)院門診的關(guān)注、評(píng)論一再升級(jí)。5月，北京協(xié)和醫(yī)院公共衛(wèi)生學(xué)院教授劉遠(yuǎn)立在成都一次行業(yè)會(huì)議上介紹，“我們?cè)?jīng)做過一個(gè)研究，現(xiàn)在三甲醫(yī)院的門診患者中有35%以上是根本不需要到三甲醫(yī)院看病的?！苯鸫毫忠蚕蛴浾咛龟愃脑u(píng)估，“截至當(dāng)前，我國三級(jí)醫(yī)院的門診量沒有下降，增幅盡管在放緩，但相比整體趨勢(shì)而言，三級(jí)醫(yī)院的增速仍相對(duì)較高”（圖1）。圍繞專家點(diǎn)評(píng)與整體趨勢(shì)，記者試圖探明仁濟(jì)醫(yī)院取消普內(nèi)科門診的詳細(xì)邏輯。

仁濟(jì)醫(yī)院關(guān)停普內(nèi)科門診為哪般

“我們不否認(rèn)有響應(yīng)政策的因素，但不是主要原因?！苯邮堋吨袊t(yī)院院長》采訪時(shí)，仁濟(jì)醫(yī)院關(guān)停普內(nèi)科門診的新聞熱度趨于冷卻，當(dāng)醫(yī)院門診部主任孫曉凡在記者面前打開一份長達(dá)50多頁的相關(guān)情況介紹PPT文件時(shí)，記者也驚訝不已，這絕對(duì)是醞釀已久的舉措。

PPT文件中相當(dāng)部分是上海申康醫(yī)院發(fā)展中心對(duì)三甲醫(yī)院病種考評(píng)、績效評(píng)估的數(shù)據(jù)，孫曉凡表示不便公開，但“與門診舉措關(guān)聯(lián)不小，是激勵(lì)門診引流更多含金量高病種、病源的重要?jiǎng)恿Α?。她繼而詳細(xì)向記者展示了醫(yī)院近年的門診結(jié)構(gòu)變化、專科門診驅(qū)動(dòng)日間手術(shù)騰飛以及普內(nèi)科門診的具體情況。

從普內(nèi)科門診說起，這是一個(gè)由20多名醫(yī)生組成的以出門診為主要任務(wù)的團(tuán)隊(duì)，“沒有病區(qū)銜接，人員成長空間不大?！睂O曉凡介紹，在做了詳細(xì)的病種分析之后，醫(yī)院管理層達(dá)成共識(shí)，普內(nèi)科門診承擔(dān)的診療任務(wù)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度重合，維持的必要性不大。同時(shí)，順應(yīng)醫(yī)院人力配備的通盤考慮，除4～5位臨近退休的醫(yī)生外，醫(yī)院給予了其他醫(yī)生更合理的分流。在被記者問到此舉是否為進(jìn)一步控制藥占比時(shí)，孫曉凡表示，該門診關(guān)停前的藥占比并不高，長期在40%上下，遠(yuǎn)低于心內(nèi)科的藥占比，但“三甲醫(yī)院不可能關(guān)停心內(nèi)科”，病種因素是更重要的考慮。

圖1 2014-2018年，第一季度三級(jí)醫(yī)院診療量與全國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療量對(duì)比

優(yōu)化病種，門診結(jié)構(gòu)調(diào)整，大力發(fā)展專病門診，仁濟(jì)醫(yī)院從2012年就重點(diǎn)推動(dòng)這項(xiàng)工作。孫曉凡介紹，當(dāng)年醫(yī)院普通門診、專病門診的占比分別是60%、16%；至2017年，這一懸殊對(duì)比完全改觀，專病門診的比例升至約32%，普通門診下降到47%?！皩２￠T診由各臨床科室主導(dǎo)推出，當(dāng)前泌尿科每周有65個(gè)班次的?？崎T診，以主治這一層級(jí)的醫(yī)生為主力，順勢(shì)形成了專病門診與日間手術(shù)無縫銜接的狀態(tài)?！彼忉屨f，日間手術(shù)對(duì)質(zhì)量與效率要求較高，但疑難復(fù)雜程度不會(huì)特別高，“大專家未必有濃厚興趣來做，但主治醫(yī)師經(jīng)歷了臺(tái)上較嚴(yán)格的培訓(xùn)，日間手術(shù)上正可以做到能力承接與提升。” 當(dāng)前，醫(yī)院日間手術(shù)中三、四級(jí)手術(shù)的比例已經(jīng)高達(dá)40%。

與仁濟(jì)醫(yī)院隔路相望，這家社區(qū)醫(yī)院中午時(shí)分也有數(shù)位患者在等候開診。

可見，門診結(jié)構(gòu)調(diào)整事關(guān)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)布局完善、醫(yī)院青年人才培養(yǎng)以及人力配備的更加合理，普內(nèi)科門診關(guān)停背后有著縝密邏輯與宏大格局。

孫曉凡介紹，醫(yī)院推出該舉措前夕，專門召開了新聞發(fā)布會(huì)，由常務(wù)副院長王育向媒體與公眾解釋情況，并做好了應(yīng)對(duì)舉措，門診秩序過渡十分平穩(wěn)。“上海社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生培養(yǎng)力度很大，2017年進(jìn)一步做好延伸處方，基本藥物以外的遴選藥物從此前50多種擴(kuò)大至500多種，基本上做到了與三甲醫(yī)院一致?！睂O曉凡表示，以往在仁濟(jì)醫(yī)院普內(nèi)科就診的疾病類型，“我們做了分析，基層完全可以接得住?！?/p>

做過臨床醫(yī)生，通過公務(wù)員考試進(jìn)入上海市衛(wèi)生計(jì)生委參與過資源規(guī)劃、醫(yī)政管理工作，孫曉凡表示，仁濟(jì)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)班子與管理團(tuán)隊(duì)具備較強(qiáng)的政策敏感度，除普遍認(rèn)同單體機(jī)構(gòu)的高效之外，醫(yī)療體系的效率同樣甚至更加重要。

體系效率的提升需要一個(gè)切入口，也需要三甲醫(yī)院分流患者的實(shí)際行動(dòng)。仁濟(jì)醫(yī)院關(guān)停普內(nèi)科門診，分流一批常見病、多發(fā)病患者，不失為一次穩(wěn)妥的嘗試。

穩(wěn)妥即在于不對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營構(gòu)成壓力。據(jù)了解，仁濟(jì)醫(yī)院2017年的門診量相較2016年只增加了4萬人次，維持“零增長”也是仁濟(jì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子確定的2018年具體目標(biāo)，同時(shí)建設(shè)一批專業(yè)特色明顯的亞專業(yè)專病門診，做到精細(xì)化預(yù)約分診也是重要目標(biāo)。

三甲醫(yī)院大門診的動(dòng)因分析

可以“零增長”，可以控制增長率，但諱言縮減與下降，幾乎成為相當(dāng)數(shù)量三甲醫(yī)院的“門診共識(shí)”。原因何在？一位國內(nèi)著名醫(yī)管專家曾表示，醫(yī)院是以門急診服務(wù)和住院及手術(shù)醫(yī)療服務(wù)作為核心醫(yī)療服務(wù)；對(duì)于中國的三級(jí)醫(yī)院來說，門診占據(jù)了三級(jí)醫(yī)院40%～50%的醫(yī)療服務(wù)份額。

與此同時(shí)，門診也占據(jù)了醫(yī)院收入的相當(dāng)比例。日前，醫(yī)藥綜合改革已在全國范圍內(nèi)推開，在藥品加成全面取消的背景下，記者對(duì)北上廣十多家三甲醫(yī)院的隨機(jī)調(diào)查顯示，絕大多數(shù)醫(yī)院門診收入占總收入略高于40%，受醫(yī)保支付傾向門診的政策影響，北京幾家醫(yī)院門診收入中占比高于50%。調(diào)查中只有廣東省人民醫(yī)院和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院門診收入占比較低，為30%?？s減門診對(duì)醫(yī)院運(yùn)營造成的壓力有多大，可想而知，尤其是在剛剛集體經(jīng)歷了藥品加成取消“虧損洗禮”之后。

來自醫(yī)院管理層清晰的聲音，公立醫(yī)院改革于去年全面推開后，政府投入與補(bǔ)償不足，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不到位仍是全國普遍情況。杭州一家公立兒童醫(yī)院院長就曾向本刊透露，盡管兒科在近兩年又經(jīng)歷了一輪服務(wù)價(jià)格上調(diào)，但通過上調(diào)增加的收入，自己醫(yī)院一年只有300多萬元，當(dāng)?shù)氐凝堫^醫(yī)院浙江省兒童醫(yī)院一年通過價(jià)格調(diào)整增加的收入也只有3000多萬元，與政策劃定的“虧損”部分三成由服務(wù)價(jià)格上調(diào)補(bǔ)償仍有較大落差。

采訪中，上海某三甲醫(yī)院副院長舉例，盡管藥品加成取消了，但出于學(xué)科發(fā)展的需要，醫(yī)院藥學(xué)部近年招人的節(jié)奏反而加快了。但隨之而來的成本問題，只能在內(nèi)部消化。他感慨三甲醫(yī)院運(yùn)營成本高，尤其是近年人力成本的上升令管理者深感壓力。

“醫(yī)院、醫(yī)生只能‘以量換價(jià)’”，上海另一家醫(yī)院院長直言不諱地告訴記者，“當(dāng)前上海公立醫(yī)院醫(yī)生的工作量普遍超負(fù)荷1/3，為的是維持醫(yī)院的營收平衡，維持與醫(yī)生職業(yè)特性相稱的較高收入?！?/p>

記者曾親眼目睹北京某三甲兒科醫(yī)院醫(yī)生一上午就將一瓶速溶咖啡當(dāng)水喝，一為提神解渴，二為節(jié)省如廁時(shí)間，因?yàn)樗簧衔缫吹拈T診號(hào)有50多個(gè)。

不看這么多門診行不行呢？有專家告訴記者，門診是各醫(yī)療單元的前哨與窗口，是引流患者的重要渠道，過去數(shù)年三級(jí)醫(yī)院經(jīng)歷了一次又一次的擴(kuò)容，人員規(guī)模也在持續(xù)擴(kuò)大，“門診量降低、門診收入減少，醫(yī)院住院量減少、空床率高了怎么辦？醫(yī)院、醫(yī)生收入減少了怎么辦？”

金春林也表示，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，門診投入小、風(fēng)險(xiǎn)低，在各醫(yī)療單元中投入產(chǎn)出比更高。記者此前采訪一家剛通過HIMSS7級(jí)的三甲醫(yī)院時(shí)，該院一位神經(jīng)內(nèi)科專家就高興地告訴記者，借助嵌入了人工智能的問診系統(tǒng)，一上午只需要3個(gè)多小時(shí)，就能完成50名左右患者的問診。而在門診單元嵌入互聯(lián)網(wǎng)、智能導(dǎo)診、繳費(fèi)、查詢工具實(shí)現(xiàn)分時(shí)段就診、減少排隊(duì)，改善門診秩序、提升患者滿意度的醫(yī)院更是不計(jì)其數(shù)。借此可以看到，順應(yīng)醫(yī)療需求與趨勢(shì)，醫(yī)院愿意加大對(duì)門診的投入，畢竟投入產(chǎn)出比還是高的。

更有專家向記者表示，在當(dāng)前國家經(jīng)濟(jì)增長放緩、基本醫(yī)保基金籌資增長乏力的背景下，醫(yī)院因被拖欠費(fèi)用而推諉患者的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，“在醫(yī)保兜不住的情況下，門診收入中醫(yī)保支付比例普遍較低，不失為醫(yī)院維持穩(wěn)定現(xiàn)金流與收入來源的‘自留地’。”

國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授劉國恩就表示，無論是從大醫(yī)院的利益關(guān)系來看，還是從老百姓已經(jīng)長年形成的就醫(yī)意識(shí)來看，取消三級(jí)醫(yī)院普通門診短期內(nèi)實(shí)施起來都是有困難的，需要時(shí)間來適應(yīng)和調(diào)整。

除利益關(guān)系、就醫(yī)習(xí)慣之外，資源投入，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制也是關(guān)聯(lián)因素?！安豢煞裾J(rèn)，我們過去多年對(duì)衛(wèi)生資源的投入呈‘倒三角狀’，三甲醫(yī)院匯聚了最多的好醫(yī)生、擁有最好的設(shè)施設(shè)備及診療環(huán)境。”北京市醫(yī)改辦原主任韓曉芳曾坦言，這是造成三甲醫(yī)院對(duì)患者形成虹吸效應(yīng)的重要原因。

廣東省衛(wèi)生計(jì)生委原正廳級(jí)巡視員廖新波則表示，除資源投入以外，長期以來醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)機(jī)制沒能以人為本、以醫(yī)生為本，而是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)為衡量標(biāo)尺；同樣的一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，如果在三級(jí)醫(yī)院的定價(jià)更高，支付方也愿意買單，醫(yī)生一定會(huì)選擇向高級(jí)等的醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)。他期待醫(yī)療服務(wù)定價(jià)可以與醫(yī)生的職級(jí)、職稱掛鉤，而非與執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)等級(jí)掛鉤。

改變醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)機(jī)制需要時(shí)間，改“倒三角”為“正三角”需要時(shí)間，一切都需要時(shí)間，但門診量真正下降，也已經(jīng)做到和發(fā)生了。

門診量明顯下降，只此兩例

在這里不得不首先介紹的是2017年4月在全國出現(xiàn)轟動(dòng)效應(yīng)的北京市醫(yī)藥綜合改革。自2012年五家市屬醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)藥分開、實(shí)施“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”五年之后，2017年4月8日，一夜之間，醫(yī)改政策在全市3600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推開。

根據(jù)北京大學(xué)國家發(fā)展研究院劉曉云教授團(tuán)隊(duì)專題調(diào)研報(bào)告的結(jié)論，醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診服務(wù)量變化情況中，2017年4-10月與上年同期相比，三級(jí)醫(yī)院的門急診服務(wù)量下降達(dá)12.11%。直至當(dāng)前，根據(jù)北京市社保局在有限范圍內(nèi)發(fā)布的信息，三級(jí)醫(yī)院門診量與醫(yī)改前同期比較整體仍呈現(xiàn)大于5%的降幅。本期報(bào)道將另設(shè)專篇介紹具體情況。

如果說北京三級(jí)醫(yī)院的門診量下降是自上而下的推動(dòng)，那么廣東省人民醫(yī)院門診量從2014年創(chuàng)歷史最高的440多萬降至當(dāng)前400萬以下，促成明顯降幅則帶有更多自發(fā)的成分，也值得更多三甲醫(yī)院學(xué)習(xí)借鑒。

2017年接受本刊記者采訪時(shí)，廣東省人民醫(yī)院院長莊建特別介紹了醫(yī)院調(diào)控門診的舉措，“調(diào)控并不是用簡單粗暴的方式把門診降下來，而是利用國家分級(jí)診療政策，和周邊基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作來推動(dòng)門診量逐步下降。”

上述采訪中，莊建總結(jié)表示，多年前醫(yī)院就開始考慮從既往的藥品依賴向技術(shù)依賴和更專業(yè)化的方向轉(zhuǎn)型?，F(xiàn)在，從常見病、多發(fā)病診治向疑難危重疾病診治轉(zhuǎn)型已成為全院上下的共識(shí)。從另外一個(gè)角度講，醫(yī)院正從服務(wù)于大眾化的患者群體向更專業(yè)化、有特定需求的患者轉(zhuǎn)化，更多注重于?？菩再|(zhì)的病患。

病種的變化讓廣東省人民醫(yī)院管理者自豪并賦予其更高的意義，“省醫(yī)患者的病種近三年經(jīng)得起查考，絕大多數(shù)與三甲醫(yī)院的定位相匹配。很多人以為醫(yī)改政策和學(xué)科建設(shè)人才培養(yǎng)沒有關(guān)系，其實(shí)關(guān)系太密切了，光優(yōu)化患者結(jié)構(gòu)就會(huì)培養(yǎng)出一大批工匠式的醫(yī)生，或者叫具有‘工匠精神’的醫(yī)生，這才是院長的使命和愿景。三甲醫(yī)院的院長要幫助醫(yī)務(wù)人員成名成家，學(xué)會(huì)治大病、治重癥?！贬t(yī)院黨委書記、廣東省衛(wèi)生廳原副廳長耿慶山在一次行業(yè)會(huì)議上的發(fā)言慷慨激揚(yáng)、振聾發(fā)聵。

1 中山醫(yī)院編撰的《?？茖２￠T診手冊(cè)》，正是為了給社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診患者提供參考。

2 瑞金醫(yī)院當(dāng)前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)專家門診全預(yù)約。

上述表達(dá)也是醫(yī)院自降門診量的源動(dòng)力。2016年，廣東省人民醫(yī)院關(guān)停一家以接診常見病為主的分院門診部后，2017年底，醫(yī)院又果斷將南海平洲分院一年20多萬的社區(qū)門診關(guān)停，全部?？苹?。

相比2016年分院門診關(guān)停，去年底院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員表現(xiàn)平靜而欣然，因?yàn)椤搬t(yī)務(wù)人員也嘗到了甜頭”。耿慶山介紹，2016年作出這個(gè)決定時(shí)，當(dāng)時(shí)很多醫(yī)生護(hù)士有意見，但分院門診部改造成為肺癌、乳腺癌的?？撇^(qū)開業(yè)后，就診人群“旺”得不得了，病源結(jié)構(gòu)調(diào)整了，收入也上去了。之后，醫(yī)院進(jìn)行了專門的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)并發(fā)現(xiàn)，接診20多萬的社區(qū)患者產(chǎn)生的效益和接診5萬專科患者的效益相比，接診專科患者比接診社區(qū)患者要好得多，醫(yī)生還輕松了很多。

在門診量不斷下降的同時(shí)，廣東省人民醫(yī)院住院量卻每年保持5%～6%的增長速度；在床位數(shù)固定不變的情況下，這就要求必須縮減住院天數(shù)，提高管理效率。醫(yī)院整體管理思路、發(fā)展戰(zhàn)略的變化帶來了效率提升、定位凸顯。本刊曾評(píng)價(jià)，類似的變化都在醫(yī)改趨勢(shì)的指引之中，但自我革新讓這些變化在廣東省人民醫(yī)院來得更為直接和猛烈。

6月初，廣東省衛(wèi)生計(jì)生委正式啟動(dòng)高水平醫(yī)院建設(shè)“登峰計(jì)劃”，首批作為“登峰醫(yī)院”的5家醫(yī)院中，省人民醫(yī)院位列其中。廣東省衛(wèi)生計(jì)生委介紹，項(xiàng)目配套資金將由省財(cái)政廳直接撥付至項(xiàng)目醫(yī)院，由重點(diǎn)建設(shè)醫(yī)院自主預(yù)算管理及使用，用于學(xué)科建設(shè)、人才引進(jìn)和教學(xué)科研平臺(tái)建設(shè)。緊跟其后的一句話很惹眼，“原則上不得用于基建”！

?？茖２￠T診未來將成主導(dǎo)

與“登峰計(jì)劃”宗旨相同，上文提及的《關(guān)于印發(fā)疑難病癥診治能力提升工程項(xiàng)目儲(chǔ)備庫的通知》發(fā)布后，出于對(duì)浙江省三家入庫醫(yī)院的關(guān)注，以及對(duì)仁濟(jì)醫(yī)院關(guān)停普內(nèi)科門診引起業(yè)界反響的跟進(jìn)，杭州某媒體逐一走訪了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、第二醫(yī)院以及省腫瘤醫(yī)院三家醫(yī)院的門診。

記者發(fā)現(xiàn)，普通內(nèi)科、外科門診在這幾家醫(yī)院均有保留，只是被淹沒在了上百個(gè)不同的細(xì)分專科中，“得費(fèi)神篩選好一陣子”；比如浙大一院的內(nèi)科就有80多個(gè)?？崎T診，記憶障礙?？崎T診和記憶減退專科門診還并列推出，“分工之精細(xì)”讓人嘆為觀止，同時(shí)也會(huì)不知所措。記者就目睹數(shù)位一頭霧水撞進(jìn)來的患者，最后“經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)導(dǎo)醫(yī)指導(dǎo)，被分流到相應(yīng)?？茠焯?hào)就診”。

不可否認(rèn)，發(fā)力專科專病門診可謂全國各地三級(jí)醫(yī)院門診的發(fā)展要?jiǎng)?wù)。在主管部門加碼引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院功能定位回歸的背景下，上海更是走在了全國的前列。申康醫(yī)院發(fā)展中心自2013年就啟動(dòng)了基于DRGs的病種難度考核，據(jù)中心副主任郭永瑾介紹，在這個(gè)過程中，18家（50%）醫(yī)院高難度病例數(shù)量持續(xù)增加，8家（22%）醫(yī)院病種難度指數(shù)CMI值持續(xù)上升；2017年，22家（61%）醫(yī)院的高難度病例比例、17家（47%）醫(yī)院的CMI值高于2016年的水平。

2017年上海新華醫(yī)院普通門診就診人數(shù)占比下降2.53%；專家、專病門診就診人數(shù)占比上升6.6%。

專科專病門診功不可沒。以2017年上半年CMI值居上海前三強(qiáng)的復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院為例，醫(yī)院近年來為鼓勵(lì)臨床開設(shè)專科專病門診出臺(tái)了系列措施，門診部主任崔彩梅告訴記者，以科室為單位，副高以上醫(yī)師領(lǐng)銜即可申請(qǐng)開設(shè)；申請(qǐng)后有3個(gè)月就診人次不受限的保護(hù)期，保護(hù)期后也僅要求每半天門診的患者人次不少于10人；但開設(shè)后必須一直延續(xù)，保持常態(tài)是必要條件。醫(yī)院為此還專門編撰了《專科專病門診》手冊(cè)，對(duì)院內(nèi)常規(guī)開展的200余個(gè)?？茖２￠T診的診療特色、門診時(shí)間和地點(diǎn)進(jìn)行了整理告知，供社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診參考之用。

學(xué)科優(yōu)勢(shì)突出、名院名科效應(yīng)輻射全國，瑞金醫(yī)院當(dāng)前推出的?？茖２￠T診也達(dá)200多個(gè)。副院長陳爾真在接受記者采訪時(shí)介紹，近兩年，瑞金醫(yī)院門診總?cè)舜卧鲩L維持在1%左右，而專病門診人次增長超過20%；同時(shí)，醫(yī)院常態(tài)化開設(shè)36個(gè)多學(xué)科聯(lián)合門診，專門解決疑難、復(fù)雜、罕見疾病的診治，近兩年就診人次維持20%的增長速度，年就診人次超過5000例。

當(dāng)前，瑞金醫(yī)院?？茖２￠T診主要由該領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師和高年資主治醫(yī)師出診，MDT門診做到每周開設(shè)2～3場(chǎng)，陳爾真感慨，醫(yī)院近年在疑難病及專病門診領(lǐng)域投入了較強(qiáng)的人力支持。

堅(jiān)持強(qiáng)?？?、大綜合的發(fā)展路線，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院門診量常年居上海市前列，副院長潘曙明向記者介紹，兒科專業(yè)優(yōu)勢(shì)突出，尤其是在兒科醫(yī)療資源緊張的環(huán)境下，醫(yī)院近年門診量仍維持微漲的態(tài)勢(shì)。

去年7月，有媒體記者探訪上海多家兒科醫(yī)院暑期就診高峰時(shí)發(fā)現(xiàn)，普通感冒咳嗽、發(fā)熱患兒扎堆就診的現(xiàn)象有所減少，而?？苾?yōu)勢(shì)凸顯，諸如皮膚科、眼科、泌尿外科等?？崎T診患兒數(shù)量正在顯著增加，擇期手術(shù)、疑難雜癥患兒就診比例同比明顯增長。

潘曙明介紹，2018年醫(yī)院績效考核方案已刪去“診療人次、住院人次”等常規(guī)指標(biāo)，進(jìn)一步突出對(duì)專家門診、重點(diǎn)病種診療等方面的考核。醫(yī)院門診2017年嚴(yán)控輸液指征，對(duì)感冒、發(fā)熱等常見病患兒進(jìn)行分流，醫(yī)院總體門診量略微下降，但優(yōu)勢(shì)專科的就診量始終居高不下。

據(jù)悉，新華醫(yī)院正采納創(chuàng)新性的各類舉措，比如組建更多?？茖２♂t(yī)聯(lián)體，達(dá)到一定程度分流患者的效果。潘曙明介紹，新華醫(yī)院就已經(jīng)在上海市內(nèi)外共30余家醫(yī)聯(lián)體成員單位內(nèi)展開了?？啤⑨t(yī)生之間的在線培訓(xùn)、討論、會(huì)診等系列聯(lián)動(dòng)，醫(yī)院各特色科室均業(yè)已展開在線診療的排班。

采訪中，潘曙明還告訴記者，他十分看好港大深圳醫(yī)院以?？茷橹?、全科為輔，“全科+?？啤钡拈T診模式。

港大深圳醫(yī)院門診模式的可復(fù)制性

“以?？茷橹鳎_保了三級(jí)醫(yī)院的適位病種，以及在疑難危重癥領(lǐng)域的功能定位；而以全科為輔則基于當(dāng)前國內(nèi)全科醫(yī)生隊(duì)伍不強(qiáng)大、基層首診能力與受信程度均不高的現(xiàn)實(shí)。”潘曙明向記者具體解釋了他看好這種門診模式的原因。

港大深圳醫(yī)院官網(wǎng)顯示，醫(yī)院常規(guī)開設(shè)20多個(gè)內(nèi)科專科門診與20個(gè)外科?？崎T診，另有骨科、皮膚、腫瘤、中醫(yī)、麻醉、康復(fù)、眼科、耳鼻喉、口腔、人工輔助生殖等?？崎T診；除全科門診之外，醫(yī)院另設(shè)普內(nèi)兒科門診。據(jù)記者了解，同期開診的全科門診診室大概有6～7間。

這是一家是由深圳市政府全額投資，并引進(jìn)香港大學(xué)現(xiàn)代化管理模式的大型綜合性公立醫(yī)院。在不同于一般公立醫(yī)院的管理模式下，醫(yī)院全科門診實(shí)行“打包”收費(fèi)制度，每次200元（原來130元，后調(diào)整），包含掛號(hào)費(fèi)、診金、基本檢查、非嚴(yán)重傷口處理費(fèi)及7天內(nèi)基本藥品費(fèi)等，基本檢查包括X光拍片、血常規(guī)等，但不含CT、核磁共振等大型設(shè)備檢查。專科診查費(fèi)從2013年起上調(diào)為100元/人次，且僅為診金，患者的檢查費(fèi)用和藥費(fèi)按其他同級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)另計(jì)。對(duì)深圳醫(yī)保參保人而言，診查費(fèi)中14元可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，86元要從個(gè)人賬戶支出。

在某掛號(hào)平臺(tái)，記者點(diǎn)擊該院眼科號(hào)，自動(dòng)彈出的文字提示掛號(hào)者，“是否有專科疾病診斷證明或相關(guān)檢查報(bào)告單？”這為專科就診者設(shè)置了一定的就診門檻，避免了各方面不必要的損耗，提高了效率。

系統(tǒng)還提示道，18歲以下篩查近視（視物模糊、屈光不正）需要散瞳驗(yàn)光的青少年及兒童，請(qǐng)預(yù)約當(dāng)天特定時(shí)段號(hào)源，散瞳驗(yàn)光檢查都有適當(dāng)延長期限。針對(duì)患者日常檢查需求，醫(yī)院將分診程序通過掛號(hào)渠道前置，一定程度上確保了?？凭驮\的適位。

2015年深圳本地媒體的報(bào)道中，到港大深圳醫(yī)院就診的患者曾經(jīng)抱怨?？?00元的診金過高，且只有科室信息而沒有醫(yī)生信息供患者選擇構(gòu)成另一“槽點(diǎn)”。

深圳市衛(wèi)生計(jì)生委和醫(yī)院則在回應(yīng)輿論時(shí)表示，?？崎T診100元診金是港大深圳醫(yī)院的改革亮點(diǎn)之一，目的是提升醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值，體現(xiàn)醫(yī)院團(tuán)隊(duì)診療服務(wù)的特別優(yōu)勢(shì)。雖然100元診金比傳統(tǒng)公立醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)普遍要高，但港大深圳醫(yī)院的人均總醫(yī)療費(fèi)用在深圳市處于較低水平。

根據(jù)港深合作協(xié)議，2017年初，醫(yī)院和其他公立醫(yī)院一樣走上了“財(cái)政補(bǔ)助自負(fù)盈虧”的道路。記者采訪得知，醫(yī)院日均門診量自2016年的5000人次上升為當(dāng)前的6000多人次，仍然低于此前協(xié)議計(jì)劃的8000～10000人次。但第二任院長盧寵茂2016年底上任時(shí)就表示醫(yī)院不會(huì)刻意追求數(shù)量，將通過改革收費(fèi)、問責(zé)員工績效、提高醫(yī)生效率等方式來增加醫(yī)院收入。