王全興 鄭曉軍 白雅彬

目前全球糖尿病人數(shù)已超過3億，其發(fā)病率僅次于心血管疾病、腫瘤，而我國糖尿病人數(shù)在1億以上，占全球近1/3，其可致器官組織損害，引發(fā)心血管疾病，造成患者生活質(zhì)量降低、身心健康受影響[1]。 2型糖尿病與肥胖共同病理基礎(chǔ)為胰島素抵抗，合并肥胖的糖尿病患者心腦血管疾病發(fā)生幾率明顯高于非肥胖糖尿病者，導(dǎo)致臨床治療難度加大。藥物治療是主要手段，目前以西藥治療為主，但藥物毒副作用、耐藥等情況使治療效果受影響，因此國內(nèi)許多中醫(yī)學(xué)者探索療效穩(wěn)定、毒副作用小的中藥進(jìn)行治療[2]，旨在提高治療效果、改善患者胰島素抵抗情況。本文通過觀察七味白術(shù)散合補(bǔ)陽還五湯加減對肥胖2型糖尿病血糖及胰島素抵抗的影響，為其臨床科學(xué)應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1月—2017年10月入院行肥胖2型糖尿病治療的265例患者作為本次觀察對象，所有患者體質(zhì)指數(shù)25 kg/m2以上，經(jīng)血糖、胰島素等檢查確診為2型糖尿病（所有患者均符合1999年WHO的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)），醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者未合并肝腎疾病、其他代謝系統(tǒng)疾病，無用藥禁忌證，簽署知情同意書。隨機(jī)分為兩組，其中對照組132例，病程2～18年，平均（9.5±2.7）年，年齡區(qū)間49～75歲，平均（57.3±4.1）歲，男70例，女性62例；觀察組133例，病程2～19年，平均（9.3±2.6）年，年齡區(qū)間48～74歲，平均（57.1±4.3）歲，男70例，女性63例，糖尿病患者資料組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

辯證分型：脾虛濕盛，痰瘀內(nèi)阻，主要表現(xiàn)：頭蒙頭重，腹脹體胖、四肢困倦、多食，口干，神疲乏力，舌暗淡胖，苔白厚膩，脈弦滑，大便粘膩不爽、惡臭或泄瀉。

1.2 方法

對照組：確診后行常規(guī)治療，主要包括兩方面，（1）生活習(xí)慣改變（低鹽低脂飲食、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動、健康教育等），（2）藥物治療：使用降糖藥二甲雙胍（格華止，中美上海施貴寶制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20023370，產(chǎn)品規(guī)格：0.5g/片），用藥方式：口服，給予劑量：0.5g/次，每日3次，同時對合并基礎(chǔ)疾病者給予相應(yīng)處理。

觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上加用七味白術(shù)散合補(bǔ)陽還五湯，方劑組成當(dāng)歸、茯苓各10 g，桃仁、赤芍、川芎各6 g，地龍、佩蘭、藿香各8 g，黨參20 g，葛根、白術(shù)各15g，黃芪30 g，隨癥加減，血脂高者加姜黃、生山楂、荷葉各6 g，血糖高者加地骨皮、桑白皮各10g，加清水以文火煎煮，取汁約400 ml，分早晚兩次服用，每日1劑，本次治療時間兩組均為8周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較FINS、血糖水平、BMI、ISI治療前后差異。本次血糖觀察指標(biāo)為空腹血糖（FBG）、餐后2小時血糖（2 h PBG），取末梢血使用血糖儀進(jìn)行測定；FINS采用放射免疫法，ISI=In[1/（FBG×FINS）]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

以SPSS 19.0軟件行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以n（%）表示，計量資料以（±s）表示，分別采用χ2、t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖水平變化

治療后觀察組FBG、2 h PBG、BMI水平低于對照組，P＜0.05，見表1。

2.2 胰島素指標(biāo)比較

治療后觀察組ISI、FINS水平低于對照組，P＜0.05，見表2。

3 討論

近幾年隨著生活水平的提高，人們飲食、生活習(xí)慣改變，肥胖癥、糖尿病發(fā)生率呈明顯上升趨勢，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示2型糖尿病者中約80%有超重、肥胖情況，同時肥胖加重胰島素抵抗、升高血糖[3]，誘發(fā)心腦血管疾病，危及患者生命安全[4]。二甲雙胍作為臨床降糖常用藥，其能抑制肝糖原輸出、增加組織對葡萄糖的利用、降低血糖。同時此藥能降低游離脂肪酸 、總膽固醇水平，用于肥胖2型糖尿病治療，能控糖，減重，是2型糖尿病首選藥物[5]。本文結(jié)果顯示觀察組血糖、BMI及空腹胰島素水平低于對照組，P＜0.05；胰島素敏感性指數(shù)較對照組有明顯改善，P＜0.05，提示在二甲雙胍治療基礎(chǔ)上聯(lián)合七味白術(shù)散合補(bǔ)陽還五湯用于肥胖2型糖尿病治療，患者血糖、體質(zhì)指數(shù)下降更明顯，胰島素敏感性增加，胰島素抵抗得到顯著改善。

糖尿病中醫(yī)學(xué)屬于消渴范疇，最早出現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》中，根據(jù)病因、病機(jī)不同可分為肺消、消癉、消中、膈消，《靈樞·五變》中記載“五臟皆柔弱者，善病消癉。”，其指出消渴發(fā)生與五臟虛弱有關(guān)?！度驑O—病證方論》記載：“消中屬脾，癉熱成，則為消中。”這些醫(yī)藥典籍提出消渴病病因皆與脾胃虧虛等有關(guān)。同時有關(guān)肥胖與糖尿病的關(guān)系在中醫(yī)典籍中也不乏記載，如《素問·通評虛實(shí)論》中曾曰：“肥貴人，則高粱之疾也。”其指出肥胖癥與年齡、飲食、氣虛、環(huán)境、痰濕、先天因素等因素有關(guān)。而《素問·奇病論》中提及：“五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥……肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。此段內(nèi)容描述了肥胖轉(zhuǎn)消渴發(fā)展過程，其中甘厚味之食即指現(xiàn)今人們生活、飲食改變，過食高熱量、高蛋白、高脂肪食物，體力活動減少。同時在《景岳全書》中也記載：“消渴病其為病之肇端，皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴熱人病之而貧賤者少有也?！逼渲赋鲲嬍巢还?jié)、肥胖為糖尿病發(fā)生的主要原因[6]。

肥胖糖尿病者臨床表現(xiàn)為多食易饑、口干多飲、形態(tài)胖肥，辨證分型主要?dú)w于脾虛濕盛，臨床認(rèn)為肥胖病因?yàn)楦?、濕、濁，患者由于喜靜懶動、過食肥甘厚味，導(dǎo)致中焦壅塞、 脾臟運(yùn)化失司，造成脂濁痰濕內(nèi)聚表現(xiàn)為肥胖，在《丹溪治法心要》中便有“肥白人多痰濕”之說。同時膏、濕、濁生痰、毒，痰瘀互結(jié)，瘀血內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致機(jī)體功能失調(diào)致病[7]，《醫(yī)學(xué)入門》中曾記載：“三消總皆肺被火刑，熏蒸日久，氣血凝滯?！倍凇堆Y論》中也有提及：“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水上行，是以發(fā)渴，名日血渴，瘀去則不渴矣?！眰鹘y(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為瘀血在消渴發(fā)生中既是病因，又是病理產(chǎn)物，瘀貫穿于消渴病的始終，也就是說糖尿病患者大多有血瘀證[8]。因此葛峰原等[9]提出活血化瘀治療應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。同時《中焦熱結(jié)》篇言：“仲景曰熱在中焦，則為堅，故其氣實(shí)，則閉塞不通，上下隔絕，熱則身重目口甘，脾癉之證生焉?！惫式∑⒒瘽瘛⑿袣饣钛?、祛瘀通絡(luò)為疾病治療原則[10]。本文之補(bǔ)陽還五湯出自《醫(yī)林改錯》一書，為氣虛血瘀代表方劑，七味白術(shù)散記載于《小兒藥證直訣》一書中，是治泄作渴的良方[11]。其中使用川芎、桃仁、赤芍、黨參、當(dāng)歸、茯苓、地龍、白術(shù)、黃芪、佩蘭、藿香等藥物進(jìn)行治療，方中藿香、佩蘭配伍有芳香行氣，化濁祛濕、醒脾運(yùn)脾的作用，葛根生津止渴，黨參、白術(shù)配伍有健脾益氣。濕濁祛則脾胃健，脾胃健則濕濁無以生，脾胃健氣血津液自然化生、口渴多飲自止，再與具有補(bǔ)脾胃之氣的黃芪配伍使用，加強(qiáng)補(bǔ)氣之力，氣能行血，使氣旺以促血行。同時方中地龍有溫經(jīng)通絡(luò)的效果，當(dāng)歸起活血祛瘀之效，配伍起活血化瘀之功，而桃仁、川芎、赤芍的使用亦能加強(qiáng)活血、化瘀、通絡(luò)的效果[12]。諸藥合用能健脾益氣，養(yǎng)陰生津而止渴，祛濕化濁，行氣醒脾，活血通絡(luò)而祛膏濁瘀。膏濁清，瘀血化，機(jī)體氣血運(yùn)行通暢、陰陽調(diào)和，脾臟運(yùn)化順暢、新陳代謝恢復(fù)，進(jìn)而降低胰島素抵抗、改善胰島素分泌，有效降糖、降脂、減重。

表1 血糖水平變化 （ ±s）

表1 血糖水平變化 （ ±s）

組別 FBG （mmol/L） 2 h PBG（mmol/L） BMI（kg/m2）入院時 治療后 入院時 治療后 入院時 治療后對照組（n=132） 9.7±2.4 6.9±1.3 15.3±2.9 10.7±2.6 30.7±2.4 28.0±1.8觀察組（n=133） 9.9±2.5 6.1±1.4 15.7±3.0 8.1±2.5 30.9±2.5 25.7±2.0 t值 0.664 4.819 1.103 8.298 0.664 9.837 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 胰島素指標(biāo)比較 （ ±s）

表2 胰島素指標(biāo)比較 （ ±s）

組別 ISI FINS（mIU/L）入院時 治療后 入院時 治療后對照組（n=132） -4.7±0.3 -4.0±0.2 20.7±3.8 17.9±2.5觀察組（n=133） -4.7±0.4 -3.2±0.3 20.5±4.9 13.0±2.8 t值 0.000 25.521 0.371 15.023 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

綜上所述，臨床對肥胖2型糖尿病者以七味白術(shù)散合補(bǔ)陽還五湯治療，患者血糖控制良好，體質(zhì)指數(shù)降低，胰島素抵抗顯著改善，臨床可行性及有效性穩(wěn)定。