韓金剛 馬微 張雪 馬莉娜 王世偉

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。其中約 1/10 患者因肺栓塞死亡，大多發(fā)展為下肢深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）[2]。DVT 傳統(tǒng)的急性期治療包括抗凝治療、外周靜脈系統(tǒng)溶栓（systemic thrombolysis，ST）和手術(shù)取栓等。近年來，隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）技術(shù)已開始逐漸在 DVT的治療中得以應(yīng)用，技術(shù)水平也日趨成熟[3-4]。本研究將60例單側(cè)中央型髂-股靜脈血栓形成患者隨機(jī)分成導(dǎo)管接觸溶栓組（CDT組）和外周靜脈系統(tǒng)溶栓組（ST組），每組30例。統(tǒng)計(jì)兩組患者治療半年后PTS的發(fā)生例數(shù)。觀察CDT能否能夠有效減少PTS的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年6月—2017 年6月我科收治的急性下肢 DVT患者60例，其中男 29例，女31例；年齡31～80歲。左側(cè) 49 例（81 %），右側(cè) 11例（18%）。所有患者入院前均沒有進(jìn)行充分的抗凝或溶栓治療。發(fā)病時(shí)間≤7 d，無溶栓、抗凝治療禁忌證。隨機(jī)分為導(dǎo)管接觸溶栓組和外周靜脈系統(tǒng)溶栓組，兩組患者均行下肢血管彩色多普勒超聲檢查及患肢深靜脈順行造影，明確診斷及血栓累及部位和范圍?；颊咧写嬖诟文I功能不全、腫瘤、高血壓、對(duì)溶栓藥物禁忌者或過敏以及哺乳期婦女和孕婦均不能納入本研究。兩組患者在年齡、性別、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓的方法 經(jīng)健側(cè)股靜脈植入永久性/臨時(shí)IVCF后超聲引導(dǎo)下順行入路穿刺患側(cè)腘靜脈置管，導(dǎo)管末端連接微量泵，經(jīng)溶栓導(dǎo)管給予尿激酶4 000 U/kg，30 分鐘內(nèi)靜脈注射，繼以60萬～120 萬U/d，維持 72～96小時(shí)，擬定置管時(shí)間平均為5 d，必要時(shí)延長(zhǎng)至5～7天[5]。溶栓期間，每天監(jiān)測(cè)凝血功能。每48 h經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影，觀察溶栓效果，調(diào)整導(dǎo)管頂端位置。兩次造影提示溶栓無進(jìn)展，纖維蛋白原＜1.0 g/L停藥。

1.2.2 經(jīng)外周靜脈溶栓方法 經(jīng)患肢足背靜脈給予尿激酶4 000 U/kg，30 分鐘內(nèi)靜脈注射，繼以連接微量泵泵入尿激酶，每日60萬～120萬U/d，維持72～96小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至 5～7天[5]。

1.2.3 抗凝治療 兩組患者均給予以低分子肝素鈣/鈉5 000 U皮下注射，每日2次，連續(xù)5～7天。停用尿激酶第2天加服華法林鈉片5 mg，并監(jiān)測(cè)凝血功能，控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶原比值（INR）在2.0～3.0且穩(wěn)定24 h后停用低分子肝素鈣/鈉，繼續(xù)華法林治療。

1.3 療效觀察（Villalta 評(píng)分）

兩組患者出院后均患肢使用醫(yī)用彈力襪，口服華法林繼續(xù)抗凝治療。6個(gè)月后行Villalta 評(píng)分來診斷是否患有 PTS發(fā)生[6-7]。統(tǒng)計(jì)兩組患者PTS的例數(shù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率（ %）表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，對(duì)比以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CDT組治療前、后患肢大腿周徑差為（7.04±2.18）cm，小腿周徑差為（4.57±2.68）cm；ST組治療前、后患肢大腿周徑差為（6.26±2.13）cm，小腿周徑差為（3.91±2.52）cm；CDT組治療前、后大腿周徑差大于ST組（t=2.215，P＜0.05），小腿周徑差也大于外周靜脈溶栓組（t=2.012，P＜0.05）。兩組患者 Villalta 評(píng)分以及PTS發(fā)生率見表1。

表1 兩組患者 Villalta 評(píng)分以及PTS發(fā)生率比較

3 討論

PTS是下肢深靜脈血栓形成后緩慢發(fā)展而形成的慢性靜脈功能不全性疾病。中央型或混合型DVT是引起PTS的主要原因。傳統(tǒng)治療方法有抗凝、系統(tǒng)溶栓及彈力襪治療等[8]。導(dǎo)管接觸性溶栓優(yōu)點(diǎn)是能將高濃度的溶栓藥物直接注入血栓中，同時(shí)可以較快的開通閉塞的靜脈，促進(jìn)血液回流，減輕患肢淤血及高壓狀態(tài)，從而減少對(duì)下肢靜脈瓣膜功能的影響[9]，經(jīng)患肢足背靜脈注射尿激酶是外周靜脈系統(tǒng)溶栓是常用手段，可以有效抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低血栓復(fù)發(fā)的幾率[10]。由于溶栓藥物與血栓接觸面積有限，有效藥物濃度不足，故溶栓效果不佳，尤其對(duì)于完全閉塞的靜脈血栓，其溶栓率僅為 28%[11]。并且溶栓時(shí)間長(zhǎng)，用藥劑量大，出血風(fēng)險(xiǎn)高，ST 受到很大制約。經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓治療減少尿激酶用量，達(dá)到最佳溶栓效果的同時(shí)減少出血并發(fā)癥[12]。 本研究結(jié)果顯示CDT療法是一種有創(chuàng)性操作，導(dǎo)管的置入對(duì)于靜脈瓣是否存在損害，目前報(bào)道較少，文獻(xiàn)資料相對(duì)不足，但是通過本研究證實(shí)CDT組療效為佳，CDT組治療前、后大腿周徑差大于ST組，小腿周徑差也大于ST組；CDT組的PTS發(fā)生率也低于ST組，表明CDT組治療效果優(yōu)于ST組。CDT治療急性期下肢深靜脈血栓是一種安全、有效的方法，不足之處是治療過程相對(duì)繁瑣、發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用較高，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件稍差的患者來說是一種壓力及負(fù)擔(dān)。

總之，經(jīng)外周靜脈系統(tǒng)溶栓及經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓均能有效減輕癥狀。CDT治療早期急性DVT療效肯定，降低PTS發(fā)生率，是一安全有效的治療方法。