巫泓生 廖碧玲 王健 張升敏 林波 曹天生

臨床路徑的開(kāi)展和實(shí)施是我國(guó)公立醫(yī)院改革的重要任務(wù)之一，對(duì)比傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，臨床路徑更能計(jì)劃性、連續(xù)性地合理分配有限的醫(yī)療資源、快速促進(jìn)患者的康復(fù)及提高患者生活質(zhì)量，近年來(lái)，臨床路徑在成人腹股溝疝的診治中得到廣泛實(shí)施，但由于人群、地域及醫(yī)療條件的差異等因素，導(dǎo)致成人腹股溝疝臨床路徑的質(zhì)量管理仍需進(jìn)一步精細(xì)化，基于該問(wèn)題，本研究就快速康復(fù)外科在成人腹股溝疝臨床路徑質(zhì)量管理中的應(yīng)用進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

臨床資料為2014年1月—2016年12月我院普外科收治的436例成人腹股溝疝臨床路徑患者的資料，所有資料均為患者初治資料，排除2型糖尿病、肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良、自身免疫性疾病等。所有患者均根據(jù)《成人腹股溝疝診療指南》及（中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組，2012年版）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)并納入臨床路徑，標(biāo)準(zhǔn)的住院時(shí)間為7～8 d，手術(shù)方式均為單側(cè)腹股溝疝充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，排除補(bǔ)充手術(shù)或第二次手術(shù)。

變異標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間＞8天或者＜7天，正性變異：指因各種因素導(dǎo)致在臨床路徑實(shí)施的過(guò)程中，時(shí)間節(jié)點(diǎn)程序與臨床路徑制定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃上出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致住院時(shí)間縮短、醫(yī)療費(fèi)用降低；負(fù)性變異：因出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥、圍手術(shù)期不合理用藥、患者拒絕出院等因素導(dǎo)致時(shí)間節(jié)點(diǎn)程序與臨床路徑制定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃上出現(xiàn)偏差，從而造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加，但仍然能完成該臨床路徑，無(wú)需退出路徑。

436例患者中，按隨機(jī)分為兩組，每組218人，其中一組經(jīng)患者知情同意按照快速康復(fù)外科模式完成圍手術(shù)期診療計(jì)劃并實(shí)施（觀察組），其中男性168例，平均年齡（59.78±1.5）歲，女性50例，平均年齡（58.14±1.8）歲，平均身體質(zhì)量指數(shù)為（19.2±1.42）kg/m2；另一組按一般腹股溝疝臨床路徑診療模式完成圍手術(shù)期診療計(jì)劃（對(duì)照組），其中男性159例，平均年齡（58.23±1.7）歲，女性59例，平均年齡（57.85±1.7）歲，平均身體質(zhì)量指數(shù)為（20.3±1.04）kg/m2。兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

快速康復(fù)外科理念包括：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：主要調(diào)整患者的生理及心理狀態(tài)，調(diào)整生理狀態(tài)主要是加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥、維持酸堿平衡、控制血糖及呼吸系統(tǒng)的鍛煉等；調(diào)整心理狀態(tài)包括術(shù)前宣教和心理安慰。（2）術(shù)中操作：包括手術(shù)操作規(guī)范、最大程度減少出血及創(chuàng)傷、術(shù)中保溫、控制補(bǔ)液量及使用適宜類型的導(dǎo)管。（3）術(shù)后管理：包括術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后合理的營(yíng)養(yǎng)支持及囑患者早下地活動(dòng)等。

本研究的兩組患者在圍手術(shù)期術(shù)前和術(shù)中，觀察組術(shù)前第1天晚上22時(shí)口服10%葡萄糖注射液1 000 ml，以減少圍手術(shù)期機(jī)體胰島素抵抗，圍手術(shù)期間未留置尿管，術(shù)中采取控制性輸液，并做好術(shù)中保溫措施；而對(duì)照組術(shù)前第1天晚22時(shí)開(kāi)始禁飲禁食，進(jìn)入手術(shù)室前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)中未采取控制性輸液及保溫措施。在術(shù)后的處理過(guò)程中，觀察組術(shù)后在留置靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）的基礎(chǔ)上加口服非阿片（NSAIDs）類止痛藥物，術(shù)后6 h下床活動(dòng)并開(kāi)始進(jìn)食，術(shù)后輸液量≤500 ml；而對(duì)照組術(shù)后僅僅留置靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后第1天下床活動(dòng)并進(jìn)食，術(shù)后輸液量未限制。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

比較兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間、治療費(fèi)用、藥物費(fèi)用及輸液時(shí)間，結(jié)果提示觀察組術(shù)后住院時(shí)間及輸液時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，而治療費(fèi)用及藥物費(fèi)用較對(duì)照組明顯降低，且對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），具體對(duì)比如表1所示。

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較

觀察并記錄患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生類型、數(shù)量及所占比例，其中包括陰囊水腫、皮下水腫及尿路感染，陰囊水腫及皮下水腫通過(guò)臨床癥狀、體征及透光試驗(yàn)確診，尿路感染以尿常規(guī)及尿培養(yǎng)證實(shí)，結(jié)果提示觀察組術(shù)后出現(xiàn)的陰囊水腫、傷口皮下水腫及尿路感染并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.01），兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比如表2所示。

2.3 兩組變異率比較

在變異率的比較方面，觀察組總變異率及負(fù)性變異率明顯低于對(duì)照組，而正性變異率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組患者臨床路徑變異率對(duì)比如表3所示。

3 討論

臨床路徑是指醫(yī)療專業(yè)人員針對(duì)某些病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)，制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，旨在達(dá)到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、使患者獲得適宜醫(yī)療服務(wù)的目的，目前廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療質(zhì)量管理中[1]。快速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）主要通過(guò)調(diào)節(jié)術(shù)前器官功能、減少術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到加快患者術(shù)后康復(fù)的目的[2]，作為一種新的理念，快速康復(fù)外科已逐漸應(yīng)用于臨床上各種外科手術(shù)的圍手術(shù)期管理中[3-5]?？焖倏祻?fù)外科在圍手術(shù)期間的實(shí)施方法主要包括術(shù)前患者的心理安撫、合理的營(yíng)養(yǎng)支持、降低機(jī)體胰島素的抵抗及盡量避免留置管道，術(shù)中控制輸液、注意患者保溫及選擇合理的麻醉方式，術(shù)后早下床活動(dòng)、早拔除留置的相關(guān)管道及合理使用鎮(zhèn)痛藥物，使患者在圍手術(shù)期獲得較為舒適的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，最終達(dá)到患者快速康復(fù)及減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的目的?？焖倏祻?fù)外科概念的提出，給臨床外科圍手術(shù)期的管理理念帶來(lái)新的變革，研究表明，圍手術(shù)期引入快速康復(fù)理念、實(shí)施加速康復(fù)外科治療方案，對(duì)縮短患者住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、促進(jìn)康復(fù)有重要臨床意義，該方案的實(shí)施在直結(jié)腸腫瘤根治術(shù)[6]、肝切除術(shù)[7]及胰腺手術(shù)[8]等的優(yōu)越性已得到證實(shí)。故從臨床意義上講，快速康復(fù)外科與臨床路徑有相似的實(shí)施過(guò)程與相同的目的。

表1 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的比較

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較n（%）

表3 兩組患者臨床路徑變異對(duì)比n（%）

臨床路徑在實(shí)施過(guò)程中不可避免的會(huì)出現(xiàn)變異，變異因素包括：實(shí)施過(guò)程時(shí)間節(jié)點(diǎn)的推移、住院時(shí)間的改變、住院費(fèi)用的波動(dòng)、并發(fā)癥的發(fā)生等因素，變異可分為正性變異與負(fù)性變異，簡(jiǎn)單講，因并發(fā)癥等因素導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加為負(fù)性變異，反之則為正性變異，負(fù)性變異為臨床路徑實(shí)施中的不利因素，應(yīng)盡量控制[9-10]。針對(duì)以上負(fù)性變異產(chǎn)生的相關(guān)因素，臨床上控制負(fù)性變異的途徑主要有縮短術(shù)前檢查時(shí)間、改善患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況、選擇正確麻醉方式及術(shù)后鎮(zhèn)痛、優(yōu)質(zhì)護(hù)理及降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等[11-13]，總而言之選擇并實(shí)施一條促進(jìn)患者快速康復(fù)的臨床模式對(duì)降低臨床路徑的負(fù)性變異率有重要意義。

本研究表明，成人腹股溝疝臨床路徑實(shí)施過(guò)程中，在患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)無(wú)明顯差異的情況下，引入并實(shí)施快速康復(fù)外科理念能更好減少患者醫(yī)療費(fèi)用、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及臨床路徑負(fù)性變異率，從而達(dá)到促進(jìn)患者早日康復(fù)的目的。綜上所述，快速康復(fù)外科在成人腹股溝疝臨床路徑中的應(yīng)用是安全可行的。