過皓

摘要：目的：探索開展日間手術(shù)按病種收付費(fèi)的臨床應(yīng)用效果和價值。方法：通過回顧無錫市某三甲醫(yī)院一年多來開展日間手術(shù)按病種收付費(fèi)實(shí)踐，選擇老年性白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)等病種與非日間手術(shù)進(jìn)行平均住院數(shù)、人均住院費(fèi)用、人均個人負(fù)擔(dān)、人均醫(yī)?；鹬Ц兜确矫姹容^。結(jié)果：日間手術(shù)按病種收付費(fèi)患者平均住院天數(shù)明顯縮短，人均住院費(fèi)用明顯下降，病人個人負(fù)擔(dān)明顯減輕，醫(yī)?；鹈黠@節(jié)約。結(jié)論：日間手術(shù)按病種收付費(fèi)可明顯縮短住院天數(shù)、減少人均住院費(fèi)用、減輕病人負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

Abstract： Purpose： Explore clinical application effect and value of conducting daytime surgery collected and paid according to diseases. Method： The average number of hospitalizations， per capita hospitalization costs， per capita personal burden， and per capita health care fund payments were compared between the patients with senile cataract phacoemulsification as well as laparoscopic cholecystectomy and non-day surgery by reviewing conducted daytime surgery based on diseases collection and payment in a top three hospital in Wuxi City for more than a year. Outcome： The average length of hospital stay was significantly reduced， the per capita hospitalization expenses decreased significantly， the individual burden of the patients was significantly reduced， and the medical insurance fund was obviously saved. Conclusion： Daytime surgery according to diseases collection and payment can significantly reduce the number of hospital days， reduce per capita hospital costs， reduce the burden on patients， improve the efficiency of health care fund use.

關(guān)鍵詞：日間手術(shù)；病種收付費(fèi)；平均住院天數(shù)；病人負(fù)擔(dān)；醫(yī)?；?/p>

Key words： daytime surgery；diseases collection and payment；average number of hospitalization；burden on patients；health care fund

中圖分類號：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2018）27-0033-02

0 引言

日間手術(shù)又稱非住院手術(shù)，作為一種新型的手術(shù)治療模式，近年來受到廣泛關(guān)注。2015年，江蘇省衛(wèi)計委聯(lián)合人社、物價等部門下發(fā)文件，對老年性白內(nèi)障等20個病種實(shí)施日間手術(shù)按病種收付費(fèi)。此舉被認(rèn)為是國內(nèi)日間手術(shù)支付方式改革的“典范路徑”。無錫市某三級甲等綜合性醫(yī)院于2015年11月13日起率先在無錫市推出首個日間手術(shù)病房，對20個日間手術(shù)按病種收付費(fèi)進(jìn)行試點(diǎn)，截止至2017年6月30日已開展日間手術(shù)3600例。日間手術(shù)按病種收付費(fèi)對縮短平均住院天數(shù)，降低平均住院費(fèi)用，減輕了病人個人負(fù)擔(dān)，緩解看病難、看病貴的問題，以及提高醫(yī)?；鹗褂眯?，取得了一定的成效。

1 日間手術(shù)按病種收付費(fèi)的實(shí)踐

1.1 日間手術(shù)運(yùn)行模式

1.1.1 成立日間手術(shù)病房，采取多科多病種集中化管理模式

由于試點(diǎn)開展的老年性白內(nèi)障、腹股溝疝等20個日間手術(shù)病種涉及眼科、普外科、泌尿外科等多個?？?，醫(yī)院通過內(nèi)部整合，抽調(diào)人員在C樓開設(shè)專門的日間手術(shù)病房，配備高年資的主任醫(yī)師和經(jīng)驗(yàn)豐富的專職護(hù)士負(fù)責(zé)病區(qū)管理。

1.1.2 開設(shè)綠色通道，優(yōu)化操作流程

醫(yī)院根據(jù)日間手術(shù)的時間要求，專門開設(shè)了綠色通道，并對相關(guān)流程進(jìn)行了優(yōu)化。門診大廳增設(shè)“日間手術(shù)病房”咨詢服務(wù)，各項(xiàng)檢查優(yōu)先安排，提前出具報告。日間手術(shù)有單獨(dú)的手術(shù)室、手術(shù)排期，制定日間手術(shù)臨床路徑和病歷書寫規(guī)范，簡化醫(yī)療文書的書寫。

1.1.3 創(chuàng)新服務(wù)舉措，床邊辦理入院手續(xù)

為解決高峰時段日間手術(shù)病人住院辦理排隊時間長的難題，醫(yī)院改變傳統(tǒng)窗口辦理住院手續(xù)，早上安排人員提前到日間手術(shù)病房進(jìn)行床邊入院手續(xù)辦理，讓出更多的時間給臨床做檢查、治療和手術(shù)。

1.1.4 完善績效分配辦法，提高日間手術(shù)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)

日間手術(shù)時間性強(qiáng)，管理要求高，且工作量大，作為一種新型的手術(shù)治療模式還不能被廣大醫(yī)護(hù)人員所熟悉和認(rèn)可。為鼓勵臨床各科積極開展，醫(yī)院通過績效分配的杠桿作用，把日間手術(shù)從普通手術(shù)中單列出來考核，將開展制定的日間手術(shù)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)提高50%。

1.2 取得的成效

1.2.1 提高了醫(yī)療質(zhì)量與安全

相對于各?？茊尾》N疾病分散化管理，日間手術(shù)病房將各?？撇∪私y(tǒng)一集中管理，入出院均要進(jìn)行執(zhí)行嚴(yán)格的評估制度，使開展日間手術(shù)流程更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，這種集中化的管理模式最大程度地保障病人的醫(yī)療質(zhì)量與安全。

1.2.2 提升了醫(yī)療資源的利用效率

一是住院時間縮短，日間手術(shù)病人當(dāng)日住院、當(dāng)日安排手術(shù)，24小時內(nèi)辦理出院，住院時間不超過24小時，大大縮短了病人住院時間。二是住院費(fèi)用下降，日間手術(shù)病人的平均住院費(fèi)用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于非日間手術(shù)的。詳見表1。

1.2.3 緩解了看病難、看病貴的問題

醫(yī)院開展日間手術(shù)后，由于縮短住院時間，加快了床位周轉(zhuǎn)，提高了床位使用率，也縮短病人術(shù)前等候的時間，從而在一定程度上緩解了住院難、看病難的問題。同時由于日間手術(shù)是按病種收付費(fèi)，病人只需按病種收付標(biāo)準(zhǔn)支付個人費(fèi)用，特別是醫(yī)保病人，個人不需要支付住院起付費(fèi)、目錄外自理和自費(fèi)的費(fèi)用，只需按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的一定比例由個人負(fù)擔(dān)，從而更加減輕了醫(yī)保病人個人負(fù)擔(dān)。詳見表2。

1.2.4 提高了醫(yī)保基金使用效率

由于日間手術(shù)是按病種收付費(fèi)，超出病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付，一定程度加強(qiáng)了醫(yī)院對醫(yī)?；鹗褂玫墓芾?，從而大大提高了醫(yī)保基金使用效率。詳見表3。

2 存在和面臨的問題

2.1 醫(yī)保結(jié)算政策不配套

根據(jù)江蘇省文件精神，參保人員選擇日間手術(shù)按病種付費(fèi)后，個人只需按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的一定比例支付。但由于省內(nèi)有些城市的人社部門沒有及時與省人社按病種收付費(fèi)工作的實(shí)施要求相對接，又缺少相關(guān)的醫(yī)保配套政策，造成非無錫市的異地醫(yī)保病人在日間手術(shù)的費(fèi)用無法進(jìn)行劃卡結(jié)算，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門又無法報銷的尷尬和困境。

2.2 日間手術(shù)按病種收付費(fèi)開展的病種數(shù)太少

截止到2017年6月底，20個日間手術(shù)病種醫(yī)院已開展3600例，平均每工作日開展8-9例。對于一個日間手術(shù)病房，工作量遠(yuǎn)不夠。由于涉及的?？坪筒》N數(shù)量有限，相對普外科、骨科、婦科等手術(shù)量多的一些?？?，適宜開展的病種較多，但都不在本次推薦范圍內(nèi)。因此，造成醫(yī)院想開展而沒有政策的困境。

2.3 單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)有待完善。

2.3.1 有些單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)偏低。2015年年底，江蘇試點(diǎn)醫(yī)藥價格改革，實(shí)行藥品零差率，提高了手術(shù)、麻醉、護(hù)理以及床位等的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對日間手術(shù)單病種費(fèi)用的影響很明顯，文件規(guī)定的一些單病種標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際費(fèi)用之間差額較大。

2.3.2 單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)沒有體現(xiàn)醫(yī)院等級差別。根據(jù)省物價部門規(guī)定，醫(yī)院收費(fèi)是按醫(yī)院等級來確定的，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要高于二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而目前單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)只有一個，在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒有差別，這在一定程度上也影響了三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)按病種收付費(fèi)的積極性。

3 對策與建議

3.1 加快完善醫(yī)保支付辦法

醫(yī)保支付是目前我國日間手術(shù)推廣過程中面臨的一個首要問題，一旦支付模式無法適應(yīng)日間手術(shù)的要求，其經(jīng)濟(jì)杠桿作用將導(dǎo)致醫(yī)保病人抗拒該模式，從而有損于病人、醫(yī)院及社會整體利益。因此，這就要求醫(yī)保管理部門能積極主動適應(yīng)，盡可能做到醫(yī)療保險支付與日間手術(shù)模式進(jìn)行接軌。

3.2 積極研究和推出更多日間手術(shù)按病種收付費(fèi)

目前納入的病種數(shù)很少，這對日間手術(shù)的開展和推廣帶來很大限制。2015年年底，國家衛(wèi)計委公布首批56個日間手術(shù)推薦病種，建議在現(xiàn)有20個日間手術(shù)按病種收付費(fèi)試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，人社、物價等部門應(yīng)積極研究，盡快推出更多適合的病種實(shí)施日間手術(shù)按病種收付費(fèi)，從而推動日間手術(shù)的開展。

3.3 及時調(diào)整單病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

2015年底，青島市社保局針對醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整需要，對青島涉及物價手術(shù)費(fèi)用提高的14個乙類單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行提高。各地人社、物價等部門作為單病種收付費(fèi)主要管理部門，可以借鑒全國兄弟城市的做法，并根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w實(shí)際及時調(diào)整單病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。同時，針對二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不同，在試點(diǎn)運(yùn)行一段時間后，進(jìn)行科學(xué)統(tǒng)計和分析，分別制定出適合二級和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日間手術(shù)單病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高三級醫(yī)院開展日間手術(shù)的積極性，促進(jìn)各級各類醫(yī)院健康有序發(fā)展。

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