張艷 李書芳 蔣秀芳 雷延齡

(1.邯鄲市第一醫(yī)院新生兒科，河北 邯鄲 056002；2.河北醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院兒科，河北 石家莊 050011；3.河北醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院兒科，河北 石家莊 050003)

新生兒呼吸窘迫征(Respiratory Distress Syndrome, RDS)是早產兒中一種常見性、危重型并發(fā)癥，具有較高的病死率[1]。其重要病因為肺發(fā)育不成熟，存在肺泡塌陷的現(xiàn)象，導致肺內分流及肺順應性差而引起的[2]。輔助通氣作為治療本病的重要措施，在早產兒呼吸治療及管理中發(fā)揮著舉足輕重的地位。氣管插管機械通氣雖然在早期階段可成功挽救大量早產兒的生命，但在較長時間的使用過程中，則會誘發(fā)呼吸機相關性肺損傷(VILI)及支氣管肺發(fā)育不良(BPD)等并發(fā)癥，重者可造成不良神經系統(tǒng)結局，因而迫切需要優(yōu)化機械通氣模式，以有效保護并改善患兒的肺功能[3]。近年來，在呼吸生理研究的不斷深入以及機械通氣技術的快速進步下，神經調節(jié)輔助通氣(Neurally Adjusted Ventilatory Assist，NAVA)應運而生[4]。此種模式現(xiàn)階段在成人以及動物急性肺損傷模型中已被證實能夠顯著縮短觸發(fā)延遲、改善人機協(xié)調性、減少呼吸做功、降低氣壓及容量損傷[5]。但當前其在早產兒RDS中的應用尚處于起步階段，為此，我院進一步探討了NAVA對早產兒呼吸窘迫征血氣指標及呼吸力學相關參數(shù)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 88例均為我院重癥監(jiān)護室自2015年3月～2017年4月期間收治的RDS患兒。納入標準：①胎齡≦34周，且日齡≦12h者。②經胸部X線檢查證實為Ⅰ～Ⅲ級RDS。③娩出后早期有呈進行性加重的呼吸困難癥狀，同時伴低氧血癥。④患兒吸入空氣時PaO2<50 mmHg,且吸氧才能維持PaO2>50 mmHg。⑤患兒出現(xiàn)中央性紫紺。排除標準。①合并先天性呼吸道畸形者。②宮內感染性肺炎者。③復雜性先天性心臟病者。本研究經過我院醫(yī)學倫理會批準同意，所有患兒家屬均知情并簽署知情同意書。將88例患兒按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各44例。兩組患兒在基線資料方面對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒基線資料對比±s；n(×10-2)]Table 1 Baseline data in both groups

1.2 方法 將兩組患兒均放置在保暖溫箱中進行保護，同時給予預防感染以及加強營養(yǎng)等常規(guī)治療。對照組給予同步間歇指令通氣(SIMV)模式行輔助通氣。觀察組給予NAVA模式行輔助通氣。方法為放置EAdi導管：在治療之前，首先需將帶有電極的膈肌電活動(Electrical Activity of the diaphragm, EAdi)導管安放于患兒的食道下段內，在安放之前先計算鼻梁經耳垂到劍突的大概距離，并預估出導管實際該放入的深度，隨后將EAdi導管經患兒的口置入，完成之后將EAdi導管連接到Servo-i呼吸機EAdi信號監(jiān)測模塊上進行收集，同時通過傳感器將信號快速有效的傳送至安裝有NAVA相應模塊軟件的Servo-i呼吸機上。通過Servo-i呼吸機上的預覽窗口對導管的正確位置進行確定，并對EAdi信號進行監(jiān)測。機械通氣方法：兩組患兒均采用Servo-i呼吸機進行治療，對照組給予SIMV模式，參數(shù)設置為流量觸發(fā)設置為5L/min，壓力支持水平以吸氣潮氣量達到5～6ml/kg作為標準，吸氣時間設置為0.40s。觀察組給予NAVA模式，參數(shù)設置為EAdi觸發(fā)設置為0.50μV，NAVA水平設置為0.50～1.00H2O/μV。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組行呼吸機輔助呼吸前后血氣指標，主要包括pH值、血氧飽和度(SpO2)、血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)的改善情況，同時計算出氧合指數(shù)(PaO2/ FiO2)。②采用呼吸機軟件詳細記錄兩組患兒10min內吸氣觸發(fā)延遲時間以及治療前后呼吸力學相關參數(shù)改善情況，其中，呼吸力學相關參數(shù)主要包括：EAdi信號幅度、吸氣峰壓(PIP)、平均氣道壓(MAP)、自主呼吸頻率(RR)、呼吸做功(WOB)、吸氣潮氣量(VTi)以及吸氣分鐘通氣量(MVi)等指標。③統(tǒng)計兩組氣漏綜合征、肺泡過度膨脹、BPD以及VILI等并發(fā)癥發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 本文研究所得數(shù)據(jù)使用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件分析，計數(shù)資料及計量資料對比分別行t、2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者觸發(fā)同步性及血氣指標改善情況對比 治療后，兩組患者動脈血pH、SpO2、PaO2、PaCO2以及PaO2/FiO2等各血氣指標均明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)，但兩組治療后的各血氣指標之間對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者觸發(fā)同步性及血氣指標改善情況對比±s)Table 2 The trigger synchronization and blood gas

2.2 兩組患者呼吸力學參數(shù)對比 治療后，兩組RR、MAP、PIP、EAdi峰值、EAdi谷值、MVi、VTi、WOB等呼吸力學參數(shù)均明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)，但觀察組膈肌電活動信號、RR、PIP以及WOB等指標均明顯低于同時期的對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者呼吸力學相關參數(shù)對比±s)Table 3 The respiratory mechanics parameters

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組出現(xiàn)氣漏綜合征1例，VILI 1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%，與對照組的6.82%差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比Table 4 The incidence of complications

3 討論

機械通氣在治療早產兒RDS上具有重大價值，然而，在治療過程中因其引發(fā)的肺部損傷問題同樣不容忽視[6]。早產兒因肺發(fā)育尚不成熟，損傷的風險更大，VILI已被臨床公認為是導致早產兒發(fā)生BPD的一項主要誘因[7]。所以，現(xiàn)階段，各種不同的通氣模式被逐步引入到了早產兒呼吸治療中,以進一步提升治療效果，并重點研究其對VILI及BPD的影響[8]。

基于早產兒潮氣量相對較小、胸壁順應性相對較高、氣管插管周圍極易出現(xiàn)漏氣等現(xiàn)象的影響，臨床上經常采用壓力控制通氣模式進行治療[9]。然而，機械通氣壓力過高便有可能損傷通氣部位毛細血管內皮細胞及基底膜，導致毛細血管通透性增加，進而誘發(fā)肺水腫[10]。SIMV等常用的通氣模式主要通過流量觸發(fā)吸氣，同時提供一定的容量或壓力，并由時間控制吸呼氣切換，雖然此種模式能夠應對呼吸做功，但其無法準確調節(jié)呼吸做功和所需的壓力支持水平[11]。不恰當?shù)膲毫υO置極易引起呼吸做功增加、通氣不足、過度通氣以及呼吸驅動抑制，給患者的生命安全造成影響[12]。而恰當?shù)腟IMV參數(shù)設置能夠減少氣漏、改善人機同步性及縮短機械通氣時間，進而有利于減少VILI的發(fā)生風險[13]。但SIMV通氣壓力恒定，無法完全滿足神經中樞呼吸所需[14]。

NAVA主要通過監(jiān)測EAdi信號，并將其快速轉化為神經呼吸信號來控制呼吸機，此種模式能夠根據(jù)患兒的實際需求隨時對呼吸機進行調整，進而能夠為患兒提供最適合的通氣條件[15]。同時，整個呼吸機的啟動直接由呼吸中樞指揮，由胸壁、肺、pH、PaO2、PaCO2等外周感受器決定，達到了理想的人機協(xié)調，進而能夠對潮氣量、呼吸頻率實現(xiàn)自主調整，可以合理完成機體所需CO2及O2氣體交換[16]。相較于傳統(tǒng)模式，NAVA模式具有以下優(yōu)勢：①因重點對神經沖動進行監(jiān)測，所以可以顯著縮短觸發(fā)延遲，能夠有效改善人機同步，且不會有誤觸發(fā)的現(xiàn)象發(fā)生[17]。②能夠提供最智能化的潮氣量，最生理化的呼吸方式。早產兒RDS的病情隨時都有可能發(fā)生變化，因而呼吸條件需隨著病情的變化隨時進行調整[18]。傳統(tǒng)模式無法滿足精細化的臨床需求，采用NAVA模式將大腦作為最智能化的調節(jié)中樞，對呼吸等各種生理需要進行精妙調節(jié)，最大限度地提高人機協(xié)調性。③能夠避免肺泡過度膨脹以及VILI等并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)模式壓力調節(jié)不恰當?shù)暮蠊闶且l(fā)過度通氣或通氣不足，進而損傷肺。給予NAVA模式治療，由于NAVA支持水平的變化對呼吸頻率、EAdi、潮氣量等指標的影響均非常小，呼吸中樞能夠對呼吸機的通氣輔助力度及膈肌的收縮進行同步控制，進而能最大程度的避免肺過度膨脹及VILI的發(fā)生[19]。

研究結果顯示，NAVA能夠縮短早產兒RDS吸氣觸發(fā)延遲，改善機械通氣送氣過程中的人機同步性。而同步性的改善能夠顯著減少人機對抗以及無效呼吸的次數(shù)，從而有助于降低患兒的自主呼吸頻率及呼吸做功。據(jù)Beck, Campoccia，Allo等[20]研究人員對存在肺損傷的動物模型進行實驗的結果顯示，同步性的減弱會增加膈肌負荷、跨肺壓以及吸氣峰壓。而Stein等[21]研究人員對52例極低出生體重兒進行研究，通過對比SIMV-PC模式與NAVA模式的結果顯示，在治療1、4、12、24h之后，NAVA模式下的患兒的PIP水平明顯下降。相較于對照組，觀察組膈肌電活動信號、RR、PIP以及WOB等指標均明顯下降，而兩組在血氣指標上對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究結果提示，NAVA模式能夠以更低的氣道壓力實現(xiàn)同樣的氣體交換，同時可以顯著降低呼吸做功，減少膈肌負荷。

4 結論

NAVA作為一種新型的機械通氣模式，臨床治療RDS效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)SIMV模式，但需注意NAVA的臨床研究及應用尚處于起始階段，尚需進一步完善以提高其安全性。