廖曉現(xiàn)，成力，朱洪斌

(1.重慶市開(kāi)州區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科,重慶 405400；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400037)

慢性心力衰竭與2型糖尿病的發(fā)病率均較高，慢性心力衰竭主要是由心臟功能出現(xiàn)障礙而引起的心功能不全[1]，當(dāng)心臟功能出現(xiàn)障礙時(shí)，會(huì)致使患者左心室舒張而引起內(nèi)分泌失調(diào)，久而久之，造成患者體內(nèi)循環(huán)功能異常，資料顯示，慢性心力衰竭的死亡率較高[2]，嚴(yán)重影響患者的生命安全。目前，2型糖尿病被認(rèn)為是心血管疾病較為重要的影響因素[3-4]。測(cè)定血液中糖化血紅蛋白(HbA1c)的含量，可以反映糖尿病控制狀況的好壞[5]。本研究旨在探究血糖水平與慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料選取重慶市開(kāi)州區(qū)人民醫(yī)院2014年4月至2016年3月期間收治的慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者90例，其中女性42例，男性48例，最小年齡37歲，最大年齡76歲，所有患者均經(jīng)臨床確診為慢性心力衰竭合并2型糖尿病，且病程均超過(guò)6個(gè)月。隨訪(fǎng)過(guò)程中告知患者本次研究?jī)?nèi)容并征得患者本人同意并簽字。半年后對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，記錄HbA1c值，其中有53例患者的HbA1c值<7.0%歸為血糖達(dá)標(biāo)組，有37例患者的HbA1c值≥7.0%歸為血糖未達(dá)標(biāo)組。本研究符合一般倫理學(xué)要求。

1.2方法于清晨采集所有患者的空腹靜脈血3 mL，檢測(cè)糖化血紅蛋白及N末端B型利鈉肽原水平。記錄所有患者的基本資料、臨床相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果及隨訪(fǎng)情況，并為所有研究對(duì)象單獨(dú)建立數(shù)據(jù)庫(kù)。聯(lián)合主要心血管事件涵蓋復(fù)雜性心力衰竭并多次入院治療、患者需要移植心臟或出現(xiàn)臨床死亡等。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)所有患者臨床檢查出現(xiàn)心力衰竭癥狀，經(jīng)超聲影像檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)≤45%，且符合世界衛(wèi)生組織推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：任何時(shí)刻靜脈血糖≥11.1 mmol·L-1；空腹血糖值≥7 mmol·L-1；餐后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)患者排除合并風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜病變及先天性心臟病等較為嚴(yán)重的心臟相關(guān)疾病，且排除酮癥酸中毒、高滲昏迷及嚴(yán)重低血糖等較為嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床資料比較兩組患者的在心力衰竭分級(jí)、藥物作用及一般資料等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，排除以上因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者在隨訪(fǎng)期間的指標(biāo)比較血糖未達(dá)標(biāo)組的糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平明顯高于血糖達(dá)標(biāo)組水平(P<0.05)，兩組患者在隨訪(fǎng)中均未發(fā)生低血糖癥狀，兩組患者的N末端B型利鈉肽原與左室射血分?jǐn)?shù)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在研究的90例慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者中，有9例發(fā)生心血管相關(guān)事件，其中血糖達(dá)標(biāo)組有2例，血糖未達(dá)標(biāo)組7例，結(jié)果提示血糖未達(dá)標(biāo)組的聯(lián)合主要心血管事件的發(fā)生率明顯高于血糖達(dá)標(biāo)組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3多元logistic回歸分析比較對(duì)可能與慢性心力衰竭合并2型糖尿病預(yù)后相關(guān)的HbA1c水平、左室射血分?jǐn)?shù)、空腹血糖等因素進(jìn)行多元logistic回歸分析，結(jié)果顯示HbA1c水平與該類(lèi)型患者的預(yù)后密切相關(guān)，糖化血紅蛋白水平越高，患者預(yù)后越差，見(jiàn)表3。

2.4患者預(yù)后的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析結(jié)果提示，HbA1c水平與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，血糖水平與慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者病情程度有關(guān)[6]，而臨床上糖尿病患者常用的血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)有空腹血糖和餐后血糖,每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的測(cè)量值均不完全相同。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組患者在隨訪(fǎng)期間的指標(biāo)比較

表3 多元logistic回歸分析比較

表4 相關(guān)性分析

臨床上用HbA1c來(lái)檢測(cè)患者的血糖水平，血糖水平在1 d中隨時(shí)波動(dòng),而HbA1c水平在健康人體內(nèi)的波動(dòng)范圍很小(0.1%～0.2%)[7-8]。血紅蛋白的平均壽命長(zhǎng)達(dá)120 d,且HbA1c的生成速度與2～3個(gè)月內(nèi)血糖濃度水平成正比,毫無(wú)疑問(wèn),HbA1c水平能夠更準(zhǔn)確地反映過(guò)去2～3個(gè)月中患者的血糖控制情況[9],且過(guò)去30 d內(nèi)、31～90 d和90～120 d期間的平均血糖水平對(duì)HbA1c值的影響比例分別占50%、40%和10%。

目前，用HbA1c水平檢測(cè)慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者的血糖水平在學(xué)術(shù)中存在爭(zhēng)議，有研究指出該類(lèi)患者的3年內(nèi)死亡率明顯高于單純慢性心力衰竭患者的死亡率，因此控制慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者的HbA1c水平在7%以下，可降低該類(lèi)患者的死亡率及再次住院率[10]。另有研究顯示，當(dāng)患者的HbA1c水平處于7.1%～7.8%時(shí)死亡率最低，慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者的預(yù)后與HbA1c水平密切相關(guān)[11]。

本研究表明，慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者的預(yù)后與血糖水平呈正相關(guān)，血糖水平越高，患者病情程度越重，預(yù)后越差。通過(guò)對(duì)患者的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，血糖達(dá)標(biāo)組的空腹血糖及餐后2 h血糖水平明顯低于血糖未達(dá)標(biāo)組，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖未達(dá)標(biāo)組的HbA1c水平越高；聯(lián)合主要心血管事件的發(fā)生率也較高?？梢?jiàn)血糖水平對(duì)該類(lèi)患者的影響較大，雖然HbA1c水平可作為病情預(yù)測(cè)因子，但并不是唯一評(píng)價(jià)指標(biāo)，空腹血糖及餐后血糖等指標(biāo)也較為重要。

本研究顯示，HbA1c水平與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)，與左心室舒張末期容積指數(shù)呈正相關(guān)，結(jié)果提示，HbA1c水平與慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者心功能密切相關(guān)，這可能是由于高血糖狀態(tài)引起HbA1c水平升高，導(dǎo)致紅細(xì)胞僵硬，血液黏稠度增加，加重心臟負(fù)荷[12]。此外，當(dāng)患者機(jī)體內(nèi)HbA1c水平不達(dá)標(biāo)時(shí)，可能引起氧化應(yīng)激增強(qiáng)及炎性介質(zhì)的釋放，大量氧自由基及炎性介質(zhì)可對(duì)心肌細(xì)胞造成損傷，加速心功能惡化[13-14]。

綜上所述，對(duì)于慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者，應(yīng)將HbA1c水平控制在7.0%以下，可有效改善患者的預(yù)后水平，提高其生存率。