王慧梅，魯?shù)赂?，王智明，劉力，葉顯俊

(1.安徽省婦幼保健院東區(qū)內(nèi)科，安徽 合肥 230001；2.安徽省立醫(yī)院，a神經(jīng)內(nèi)科，b超聲科，安徽 合肥 230001)

已有研究表明[1]頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管程度與腦梗死患者臨床癥狀密切相關(guān)，但是其病理生理機(jī)制尚未明確。多個(gè)病理研究發(fā)現(xiàn)，斑塊內(nèi)新生血管與進(jìn)展性動(dòng)脈粥樣硬化病及斑塊易損性相關(guān)[2]。新生血管密度增加可促進(jìn)易損斑塊的發(fā)展，甚至誘發(fā)斑塊的破裂和出血，是造成斑塊不穩(wěn)定的重要因素之一[3]。本研究運(yùn)用對(duì)比超聲增強(qiáng)技術(shù)(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)對(duì)60例急性前循環(huán)腦梗死患者雙側(cè)頸動(dòng)脈低回聲斑塊進(jìn)行研究，旨在探討責(zé)任病灶側(cè)低回聲斑塊內(nèi)新生血管強(qiáng)化程度與前循環(huán)腦梗死發(fā)生的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象2013年10月至2014年10月在安徽省婦幼保健院東區(qū)內(nèi)科及安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性前循環(huán)腦梗死的患者60例，所有患者均符合2009年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)(ASA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均經(jīng)頭顱彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)證實(shí)，排除可導(dǎo)致心臟栓子形成的心臟疾病，包括房顫、擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜疾病、近期心肌梗死等。其中男性44例，女性16例，年齡范圍55～84歲，年齡(67.62±9.06)歲，對(duì)60例患者梗死責(zé)任病灶側(cè)及非責(zé)任病灶側(cè)各60條頸動(dòng)脈進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，并對(duì)其低回聲斑塊進(jìn)行CEUS研究，其中存在多個(gè)低回聲斑塊者的頸動(dòng)脈以最厚的斑塊作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)安徽省婦幼保健院東區(qū)及安徽省立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者及其近親屬均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2儀器與方法采用荷蘭飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 MHz。

1.2.1常規(guī)超聲 檢查雙側(cè)頸動(dòng)脈全程，選擇頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部厚度≥2.0 mm低回聲斑塊，低回聲斑塊定義為：斑塊面積80%以上回聲低于頸動(dòng)脈外膜。存在多個(gè)斑塊者以最厚的斑塊作為研究對(duì)象。

1.2.2超聲造影 患者平臥位，頭偏向檢查側(cè)對(duì)側(cè)，囑患者平靜呼吸，選取急性前循環(huán)腦梗死兩側(cè)頸動(dòng)脈最厚低回聲斑塊進(jìn)行研究，在頸動(dòng)脈最大斑塊長(zhǎng)軸切面點(diǎn)擊“contrast”進(jìn)入造影模式。超聲造影劑采用Sono Vue凍干粉劑59 mg和5 mL生理鹽水混合,然后充分震蕩至凍干粉末完全分散呈白色混懸液,內(nèi)含六氟化硫微泡,注射造影劑時(shí)采用18G針經(jīng)患者外周靜脈注射，2～3 s內(nèi)團(tuán)注SonoVue2.0 mL ，隨后以3～5 mL生理鹽水以相同速度注射造影劑后同步計(jì)時(shí)， 2 min內(nèi)連續(xù)觀察頸動(dòng)脈斑塊顯影情況，并將整個(gè)造影過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)儲(chǔ)存以備后期分析處理。圖像分析:肉眼直觀觀察和分析斑塊和管腔強(qiáng)化顯影情況,然后以斑塊強(qiáng)化程度分級(jí)對(duì)斑塊進(jìn)行超聲造影分級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)，斑塊無(wú)增強(qiáng)；Ⅱ級(jí)，斑塊內(nèi)部或周邊數(shù)個(gè)點(diǎn)狀增強(qiáng)；Ⅲ級(jí)，介于Ⅱ和Ⅳ之間，可見(jiàn)點(diǎn)狀及1～2條短線樣增強(qiáng)；Ⅳ級(jí)，斑塊內(nèi)部可見(jiàn)線樣增強(qiáng)，并貫穿或大部貫穿斑塊，或有血液流動(dòng)征。

2 結(jié)果

2.1責(zé)任病灶側(cè)與非責(zé)任病灶側(cè)頸動(dòng)脈低回聲斑塊常規(guī)超聲和CUES檢查結(jié)果60例腦梗死患者120條頸動(dòng)脈血管中，其中有94條發(fā)生頸動(dòng)脈低回聲斑塊，并有不同程度的新生血管強(qiáng)化，強(qiáng)化陽(yáng)性率78.3%。 斑塊內(nèi)新生血管CUES灌注模式表現(xiàn)為強(qiáng)化多始于斑塊基底部，然后逐漸向斑塊內(nèi)部呈點(diǎn)狀/片狀或短線狀強(qiáng)化。責(zé)任病灶側(cè)檢測(cè)頸動(dòng)脈60條，53條發(fā)生斑塊低回聲斑塊(53/60，88.3%)。非責(zé)任病灶側(cè)檢測(cè)頸動(dòng)脈60條，41條發(fā)生斑塊低回聲斑塊(41/60，68.3%)，χ2=7.070,P=0.008。

CUES圖像顯示責(zé)任病灶側(cè)在Ⅰ級(jí)所占的比率為20.0%(2/10),Ⅱ級(jí)比率為44.0%(11/25)， Ⅲ級(jí)比率為67.5%(27/40)，Ⅳ級(jí)比率為68.4%(13/19)，Ⅲ級(jí)在責(zé)任病灶側(cè)比率明顯高于其Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)(χ2=5.588，P=0.018;χ2=3.565，P=0.031)，但與Ⅳ級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.005，P=0.944)，責(zé)任病灶側(cè)Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)發(fā)生率明顯高于非責(zé)任病灶側(cè)(χ2=8.394，P=0.004)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 腦梗死60例患者責(zé)任與非責(zé)任病灶側(cè)頸動(dòng)脈低回聲斑塊CEUS增強(qiáng)等級(jí)比較/條

注：Ⅲ與Ⅰ、Ⅱ級(jí)比較，分別為P=0.018和P=0.031；與Ⅳ級(jí)比較，P=0.944

2.2CUES檢查斑塊強(qiáng)化程度與斑塊厚度關(guān)系常規(guī)超聲檢測(cè)60例腦梗死患者120條頸動(dòng)脈血管中，94例頸動(dòng)脈低回聲斑塊，斑塊最厚者13 mm，最薄者2 mm,CUES提示不同程度的增強(qiáng)，經(jīng)Spearman相關(guān)分析，斑塊厚度與斑塊強(qiáng)化程度之間存在相關(guān)關(guān)系，r=0.599，P<0.001。

3 討論

前循環(huán)腦動(dòng)脈粥樣硬化為腦梗死最常見(jiàn)的原因之一[6]。研究發(fā)現(xiàn)，真正由于管腔狹窄導(dǎo)致缺血/低灌注而引起腦梗死只占臨床事件發(fā)生的小部分，大多數(shù)為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞而引起腦梗死[7]。而存在低回聲斑塊的患者同側(cè)缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)更高，低回聲斑塊是一種廣為接受的高危頸動(dòng)脈病變特征[8]。目前對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化影像學(xué)研究方法分為超聲、CT、MRI等。超聲造影作為微血管顯影的新方法，能夠檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管，在無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、定性、定量評(píng)估斑塊易損性、分析與臨床疾病相關(guān)性及評(píng)價(jià)療效方面發(fā)揮獨(dú)到優(yōu)勢(shì)[9]。黃品同等[10]采用病理學(xué)指標(biāo)微血管密度進(jìn)行對(duì)照研究證實(shí)，斑塊造影增強(qiáng)強(qiáng)度與斑塊的微血管密度有良好的相關(guān)性。Vavuranakis等[11]研究表明斑塊內(nèi)新生血管的造影增強(qiáng)與斑塊手術(shù)標(biāo)本的組織學(xué)評(píng)分有較好的相關(guān)性。Xiong等[12]對(duì)104例頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者進(jìn)行了普通超聲和CEUS檢查，發(fā)現(xiàn)有癥狀組斑塊強(qiáng)化程度以及斑塊與頸動(dòng)脈管腔的強(qiáng)化比值均顯著高于無(wú)癥狀組，提示頸動(dòng)脈CEUS可用于評(píng)估斑塊血管新生與臨床癥狀的相關(guān)性。

本研究選用Shah等[5]頸動(dòng)脈斑塊超聲造影分級(jí)的半定量標(biāo)準(zhǔn)，該方法被證實(shí)簡(jiǎn)便易行、重復(fù)性好，其評(píng)估的頸動(dòng)脈斑塊新生血管程度與組織學(xué)證實(shí)的斑塊微血管密度相關(guān)性良好，是半定量評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊新生血管的較理想?yún)?shù)。通過(guò)CEUS觀察急性前循環(huán)腦梗死責(zé)任病灶側(cè)及非責(zé)任病灶側(cè)頸動(dòng)脈低回聲斑塊內(nèi)新生血管的增強(qiáng)等級(jí)。結(jié)果表明責(zé)任病灶側(cè)頸動(dòng)脈低回聲斑塊發(fā)生率明顯高于非責(zé)任病灶側(cè)(P<0.05)。責(zé)任病灶側(cè)在Ⅲ級(jí)明顯高于Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)(P<0.05)，但與Ⅳ級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，責(zé)任病灶側(cè)Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)發(fā)生率明顯高于非責(zé)任病灶側(cè)(P<0.05)。而非責(zé)任病灶側(cè)以Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)為主(22/41)。表明Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)增強(qiáng)的頸動(dòng)脈低回聲斑塊比Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)的更不穩(wěn)定，脆弱易破，更易脫落，相應(yīng)發(fā)生同側(cè)前循環(huán)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)更高。頸動(dòng)脈低回聲斑塊新生血管強(qiáng)化程度對(duì)急性前循環(huán)腦梗死發(fā)生預(yù)測(cè)有一定意義。

關(guān)于斑塊內(nèi)新生血管的起源，Kumamoto等[13]的研究證實(shí)斑塊內(nèi)新生血管主要來(lái)自外膜滋養(yǎng)血管,占96.5%;來(lái)自管腔的滋養(yǎng)血管占3.5%。這種血管分布特征可能與斑塊內(nèi)新生血管的有關(guān)。血管新生是指在原有毛細(xì)血管基礎(chǔ)上,通過(guò)芽生與非芽生的方式由血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移生成。本例研究亦發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈低回聲斑塊內(nèi)新生血管的增強(qiáng)方式主要表現(xiàn)為對(duì)比劑從血管外膜向斑塊內(nèi)呈線狀或點(diǎn)狀增強(qiáng)。

本例研究60例急性前循環(huán)梗死患者，雙側(cè)頸動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)94例頸動(dòng)脈低回聲斑塊，經(jīng)CEUS檢查發(fā)現(xiàn)斑塊厚度與低回聲斑塊強(qiáng)化程度之間存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.599)，斑塊增強(qiáng)程度隨著斑塊最大厚度增加而增加，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)論一致[3,14-15]。分析原因可能與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊新生血管的形成原因中缺氧依賴(lài)機(jī)制學(xué)說(shuō)有關(guān)：在正常情況下，動(dòng)脈的滋養(yǎng)血管縱向和圓周環(huán)繞動(dòng)脈，滋養(yǎng)血管壁外的一部分，分別稱(chēng)為一級(jí)和二級(jí)滋養(yǎng)血管，其數(shù)量在整個(gè)一生中維持不變。隨著動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，動(dòng)脈中膜-內(nèi)膜增厚，超過(guò)了血液中氧彌散的極限(一般為250～500 μm)，引起局部缺血。隨著斑塊的進(jìn)展，滋養(yǎng)血管數(shù)量增加，并形成二級(jí)和三級(jí)分支環(huán)繞壞死脂質(zhì)核心，而滋養(yǎng)血管就成為了血管壁主要的營(yíng)養(yǎng)供給來(lái)源[16]。因此，斑塊厚度增大可能造成的斑塊缺氧是斑塊內(nèi)新生血管形成的主要啟動(dòng)機(jī)制。

綜上所述，頸動(dòng)脈低回聲斑塊CEUS的Ⅲ、Ⅳ級(jí)增強(qiáng)者斑塊更易損，與前循環(huán)同側(cè)腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)，并隨著斑塊厚度的增加，低回聲斑塊強(qiáng)化程度增加，兩者呈中等相關(guān)。頸動(dòng)脈低回聲斑塊超聲增強(qiáng)的分級(jí)可作評(píng)價(jià)急性前循環(huán)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，低回聲斑塊厚度與斑塊強(qiáng)化程度存在相關(guān)關(guān)系。本研究由于入選條件限制導(dǎo)致樣本量較小，加上CEUS技術(shù)自身存在一些局限性，有待于進(jìn)一步的臨床大樣本繼續(xù)研究證實(shí)。