王毅

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南 ?？?570311)

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)水平的高速發(fā)展，慢性非傳染性疾病對人群構(gòu)成的危害程度逐漸加大，糖尿病(DM)在其中占據(jù)相當(dāng)比例[1]，有文獻(xiàn)報道稱DM在我國人群的發(fā)病率日益增高，且患病率早已超過10%[2]。客觀數(shù)據(jù)指示DM及其各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，已成為我國人群，尤其是中老年人群健康的主要殺手[3]。在DM眾多并發(fā)癥中，骨質(zhì)疏松癥(OP)是較為常見的一種[4]，有調(diào)查顯示[5]，DM患者在并發(fā)骨質(zhì)疏松的情況下，產(chǎn)生骨折的危險性顯著高于一般患者。但由于OP的發(fā)病過程比較隱匿，多數(shù)患者只有在出現(xiàn)骨折后，才能對已經(jīng)存在的OP進(jìn)行明確診斷[6]，所以在DM的患病人群中，進(jìn)行OP的危險因素和保護(hù)因素的識別和推斷，對于減少并發(fā)癥的發(fā)生，推行針對該種疾病的三級預(yù)防，具有非常重要的意義[7]。本研究對收治的350例2型DM患者的OP發(fā)生情況和甲狀旁腺激素(PTH)和25羥維生素D(25OHD)的情況進(jìn)行調(diào)查和數(shù)據(jù)分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科在2014年6月至2016年6月之間收治的350例2型DM患者，其中男性患者202例，比例為57.71%，女性患者148例，比例為42.29%，年齡范圍為52～73歲，年齡(63.51±8.38)歲。該研究已經(jīng)獲得海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的通過和批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①患者年齡大于50周歲；②患者符合《中國2型糖尿病防治指南》(2013年版)的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③患者家屬對本研究知情同意并且簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①患者使用激素的時間超過6個月；②患者有嚴(yán)重的臟器出現(xiàn)衰竭或者功能障礙；③患者有精神系統(tǒng)疾病，無法提供病史和配合研究；④患者有對研究中所使用藥物有過敏史。

1.4研究方法(1)入組患者的分組定義及分組結(jié)果： 按照《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》中的定義[9]，如果患者的T-Score≥-1，則定義為骨量正常；如果患者的T-Score處于-1至-2.5之間，則定義為骨量減少；如果患者的T-Score≤-2.5，則定義為骨質(zhì)疏松。按照以上標(biāo)準(zhǔn)對入組的患者進(jìn)行分組，結(jié)果為：骨量正常組126例患者，骨量減少組139例患者；OP組85例患者。(2)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：按照《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》(2003年版)中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定義[10]。(3)25OHD的分層定義:按照《維生素D與成年人骨骼健康應(yīng)用指南》(2014年標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行定義[11]。(4)診斷分析方法： 本研究采取病例對照的研究方法。用DXA[12]的方法對三個組別的患者的OP情況進(jìn)行診斷，并且對三個組別患者的年齡，性別和BMI等基線資料進(jìn)行測量和記錄。對三個組別患者的25OHD，PTH，Ⅰ型前膠原氨基端延長肽(PINP)，β膠原特殊序列(β-CTX)和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平進(jìn)行測定。并利用ROC曲線的方法，對PTH，25OHD，PINP和β-CTX四個指標(biāo)對OP進(jìn)行診斷的敏感度，特異度，曲線下面積(AUC)和截斷值進(jìn)行計算。

表1 三組DM患者的一般情況比較和PTH，25OHD水平的對比結(jié)果

注：q檢驗結(jié)果：a與骨量正常組比，P<0.05；b與骨量減少組比，P<0.05；c與OP組比，P<0.05。

2 結(jié)果

2.1三組DM患者的一般情況比較和PTH，25OHD水平的對比結(jié)果三個組別患者的年齡，性別和BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在PTH比較方面，三個組別為骨量正常組<骨量減少組骨量減少組>OP組，見表1。

2.2不同季節(jié)到醫(yī)院就診的DM患者PTH和25OHD水平的對比結(jié)果在PTH比較方面，四個季節(jié)來醫(yī)院就診的DM患者的數(shù)據(jù)結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.368，P>0.05);在25OHD，四個季節(jié)來醫(yī)院就診的DM患者的數(shù)據(jù)結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=10.268，P<0.05)，經(jīng)過q檢驗，夏季和秋季患者的25OHD與冬季和春季患者的25OHD數(shù)據(jù)結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，容易看出，夏季和秋季患者的25OHD水平明顯高于冬季和春季患者的，具體如表2所示。

表2 不同季節(jié)到醫(yī)院就診的DM患者350例PTH和25OHD水平的對比結(jié)果

注：q檢驗結(jié)果，與春季相比，aP<0.05；與夏季相比，bP<0.05；與秋季相比，cP<0.05

2.3DM患者的PTH，25OHD，PINP和β-CTX之間的相關(guān)關(guān)系通過對患者的性別，年齡，就診季節(jié)，BMI和HbA1c調(diào)整之后，PTH與PINP呈正相關(guān)(r=0.249，P=0.013)，PTH與β-CTX呈正相關(guān)(r=0.378，P=0.022)，25OHD與PTH呈負(fù)相關(guān)(r=-0.374，P=0.002)，25OHD與PINP呈負(fù)相關(guān)(r=-0.142，P=0.011)，25OHD與β-CTX呈負(fù)相關(guān)(r=-0.131，P=0.003)。

2.4DM患者的PTH，25OHD，PINP和β-CTX的ROC曲線分析結(jié)果通過ROC曲線計算得出，PTH， 25OHD， PINP和β-CTX對于OP的診斷截斷值依次分別為：47.61 pg·mL-1，15.24 ng·mL-1，37.54 ng·mL-1，382.64 pmol·L-1，其診斷價值指標(biāo)如表3所示。

表3 DM患者350例的PTH， 25OHD， PINP和β-CTX的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

DM所導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松為繼發(fā)性質(zhì)骨質(zhì)疏松，若干研究已經(jīng)證明[13]，DM并發(fā)骨質(zhì)疏松的獨立危險因素較多，較為常見的如性別，年齡，BMI等等，均與骨質(zhì)疏松具有關(guān)系。PTH是人體對鈣磷代謝的指標(biāo)，作為2型DM的患者，常伴有PTH指標(biāo)升高。其原理可能是患者的高尿糖所致的滲透性利尿引發(fā)鈣離子和磷離子丟失，代償性使PTH水平增高。PTH水平增高后，身體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換的水平隨之增高，而骨密度就會相應(yīng)降低。值得關(guān)注的是，PTH如果在體內(nèi)持續(xù)維持在低水平，也會引起骨量慢性丟失，骨折風(fēng)險也會增加。因此對2型DM患者體內(nèi)PTH水平的動態(tài)監(jiān)測，對于患者是否并發(fā)OP或者發(fā)生OP的風(fēng)險預(yù)測有重大意義。在本研究的結(jié)果中，相比于骨量正常的人群，骨量減少組與OP患者組的DM患者的PTH水平顯著增高，并且PTH和PINP，β-CTX呈正相關(guān)的關(guān)系。

研究結(jié)果顯示[14]，人體血清中25OHD與PTH呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，研究表明，PTH與25OHD之間的關(guān)系，不僅表現(xiàn)為直接的相互影響，還有通過血清鈣離子介導(dǎo)的互相調(diào)節(jié)。PTH以對腎臟中1，α-羥化酶的調(diào)節(jié)來實現(xiàn)對1，25(OH)2D3生成的調(diào)節(jié)，而1，25(OH)2D3則利用甲狀旁腺主細(xì)胞上的VDR受體對pre-pro-PTH基因的mRNA表達(dá)的抑制影響PTH的分泌。25OHD經(jīng)過肝細(xì)胞內(nèi)線粒體的25-羥化酶和腎臟近端小管上皮細(xì)胞內(nèi)線粒體的1，α-羥化酶的連續(xù)催化，轉(zhuǎn)換成1，25(OH)2D3， 25OHD與1，25(OH)2D3兩者在體內(nèi)維持動態(tài)平衡。研究證明，2型DM患者大多會出現(xiàn)維生素D水平下降。在醫(yī)學(xué)界，維生素D和骨密度測定結(jié)果之間的聯(lián)系尚沒有確定結(jié)論，有學(xué)者認(rèn)為兩者之間并不存在相關(guān)性，但是也有些研究證實人體如果補充足夠25OHD，則可以對OP進(jìn)行有效的預(yù)防和治療。本研究的結(jié)果中，25OHD的水平呈現(xiàn)出與PTH的水平相反的趨勢，且25OHD也與骨量的標(biāo)志物PINP和β-CTX呈負(fù)相關(guān)。眾所周知，25OHD的合成與接受日照的水平有關(guān)，本研究中，對不同季節(jié)治療患者的25OHD的水平及變化進(jìn)行分析。結(jié)果表明，夏天和秋天25OHD的水平顯著高于春天和冬天。此結(jié)果提示，作為DM患者，在日照不夠和戶外活動時間比較少的冬天與春天，應(yīng)該注意對25OHD的補充，防止骨質(zhì)疏松發(fā)生，同時也提醒，對OP進(jìn)行研究，應(yīng)對季節(jié)產(chǎn)生的影響進(jìn)行校正。

PINP是成骨細(xì)胞在合成膠原過程中，從前膠原氨基端所切下來的前肽鏈。PINP可以直接反應(yīng)骨骼合成代謝的水平。β-CTX為膠原羧基端的降解產(chǎn)物，β-CTX可以直接反應(yīng)骨骼分解代謝的水平。PINP和β-CTX結(jié)合到一起之后，能夠比骨密度監(jiān)測更敏感的對骨代謝的情況進(jìn)行反饋，這也是國際骨質(zhì)疏松基金會推薦的對骨代謝情況進(jìn)行監(jiān)測的反應(yīng)指標(biāo)[15]。DXA是對OP進(jìn)行診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是操作過程過于復(fù)雜，始終存在放射性危險。所以尋找更合適，安全和有效的指標(biāo)對OP情況進(jìn)行監(jiān)測，就尤為重要。本研究的結(jié)果可見，利用ROC曲線計算，PTH，25OHD對于OP的篩查與PINP和β-CTX有著相似的診斷效率。從實際的臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，針對于2型DM患者，PTH，25OHD的水平變化與疾病的風(fēng)險更密切，在監(jiān)測過程中的使用價值也要更優(yōu)于PINP和β-CTX。但是在本研究患者的來源較為單一，尚需要大樣本的隊列研究或者隨機(jī)試驗研究進(jìn)行深入驗證。