劉壘

（河南省鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州450000）

跟骨骨折為臨床常見的骨折疾病，其中75%以上是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。多表現(xiàn)為患者行走活動受限，而且部分患者合并胸腹傷、骨盆骨折、脊椎骨折等，具有較高的致殘率，影響患者的正常生活和工作。跟骨關(guān)節(jié)解剖形態(tài)復(fù)雜，軟組織條件特殊，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療是當(dāng)前臨床研究的重要內(nèi)容[1]。本研究探討切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年9 月～2018 年10 月收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者60 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：Sanders 分型為Ⅱ～Ⅳ型；為新鮮閉合性骨折，具備手術(shù)指征；病歷資料及影像學(xué)資料完整；患肢傷前功能正常；對研究內(nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折、開放性骨折、陳舊性骨折；不能耐受手術(shù)或麻醉；合并外周血管疾病、凝血功能異常、糖尿病、足部神經(jīng)系統(tǒng)疾病。依據(jù)隨機(jī)原則將60 例患者分為對照組和觀察組。對照組30 例，男17 例，女13 例；年齡22～50歲，平均（36.05±7.22）歲；Sanders 分型：Ⅱ型11 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型10 例。觀察組30 例，男20 例，女10例；年齡20～48 歲，平均（35.02±7.18）歲；Sanders 分型：Ⅱ型9 例，Ⅲ型12 例，Ⅳ型9 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)檢查，包括跟骨CT、足正側(cè)及軸位X 線片，明確骨折發(fā)生的具體部位以及骨折的具體類型。對照組采用閉合撬拔復(fù)位聯(lián)合石膏外固定治療。保持患者膝關(guān)節(jié)彎曲，繃緊腳背，腳尖朝下，撬撥時，向跖側(cè)部位進(jìn)行按壓，并緊靠腳跟皮膚位置，朝著腳背方向，拉動針前端，利用杠桿作用，撬起跟骨后關(guān)節(jié)塌陷處，反復(fù)2～3 次，直至骨關(guān)節(jié)處徹底復(fù)位，之后利用U 形石膏加固脛骨凸起位置，跖屈位固定14 d，14 d 后更改為中立位固定，并定期復(fù)查。觀察組采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。根據(jù)跟骨突出處靠上位置作手術(shù)切口，繞外踝頂部向下直至跗骨竇處，作弧形切口，切開皮膚、皮下組織、淺深筋膜，并將腓骨肌下支持帶切開，充分顯露腓骨長短肌的肌腱。注意切開過程中，避免傷及肌腱、腓神經(jīng)，分離后，向上提拉，切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露跟骰、跟距關(guān)節(jié)面，撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面。利用C 型臂X 線機(jī)透視觀察跟骨的長寬高恢復(fù)情況，利用鋼板進(jìn)行固定，放置引流，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間。（2）術(shù)前、術(shù)后第2 天行側(cè)位以及軸位X 線片檢查，測量Bohler角、Gissane 角、跟骨寬度。（3）評估兩組術(shù)后3 個月的足功能。根據(jù)Maryland 足功能評分系統(tǒng)[2]評價。優(yōu)為90～100 分；良為75～89 分；可為50～74 分；差為＜50 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 兩組手術(shù)時間對比較無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

骨折愈合時間（周）對照組觀察組組別 n 手術(shù)時間（min）住院時間（d）30 30 tP 49.32±10.10 47.55±11.20 0.643 0.523 23.42±3.20 15.20±2.48 11.121 0.000 25.12±3.68 18.02±3.55 7.605 0.000

2.2 兩組手術(shù)前后Bohler 角、Gissane 角及跟骨寬度對比 術(shù)后觀察組Bohler 角大于對照組，跟骨寬度小于對照組（P＜0.05）。術(shù)后兩組Gissane 角對比無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后Bohler 角、Gissane 角及跟骨寬度對比（±s）

表2 兩組手術(shù)前后Bohler 角、Gissane 角及跟骨寬度對比（±s）

注：與本組術(shù)前對比，#P＜0.05；與對照組術(shù)后對比，*P＜0.05。

跟骨寬度（mm）術(shù)前 術(shù)后對照組觀察組組別 n Bohler 角（°）術(shù)前 術(shù)后Gissane 角（°）術(shù)前 術(shù)后30 30 13.5±3.5 13.4±5.2 29.8±2.4#32.5±4.4#* 134.5±8.8137.2±7.0 117.0±7.2# 38.0±3.337.8±4.4 119.0±4.5#34.5±2.2#29.5±4.2#*

2.3 兩組術(shù)后足功能對比 對照組優(yōu)9 例，良10例，可7 例，差4 例，優(yōu)良率為63.33%；觀察組優(yōu)20例，良7 例，可2 例，差1 例，優(yōu)良率為90.00%。觀察組Maryland 評分優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.96，P＜0.05）。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，跟骨骨折發(fā)生率呈逐年上升趨勢。跟骨骨折主要是受直接創(chuàng)傷，如機(jī)動車車禍、高處墜落等創(chuàng)傷，外力作用至后足而誘發(fā)[3]。跟骨骨折處骨性結(jié)構(gòu)復(fù)雜，軟組織覆蓋較少，增加了跟骨骨折治療難度。骨折在關(guān)節(jié)內(nèi)多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面塌陷，易誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，容易出現(xiàn)跛行、足部疼痛等并發(fā)癥，嚴(yán)重者足踝功能明顯下降，甚至消失，臨床治療難度大[4]。

跟骨骨折臨床治療方法多樣，主要包括外固定架、鋼板外置、切開復(fù)位內(nèi)固定、非手術(shù)治療等，具體選擇何種有效的治療方法，提高患者的生存質(zhì)量，臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究中，對照組采用閉合手法復(fù)位聯(lián)合石膏外固定治療，觀察組實施切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示觀察組住院時間、骨折愈合時間短于對照組，足功能優(yōu)良率高于對照組，跟骨Bohler 角、跟骨寬度恢復(fù)效果優(yōu)于對照組，表明切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷程度輕微，更有利于患者跟骨功能的恢復(fù)。撬拔復(fù)位治療適合Ⅰ、Ⅱ型跟骨骨折，多數(shù)病情輕微的骨折患者采用這兩種手術(shù)方法可獲得顯著的治療效果。但對于嚴(yán)重跟骨骨折患者，手法閉合撬拔復(fù)位效果不佳。跟骨骨折發(fā)生后會嚴(yán)重傷及軟組織，需急診實施撬撥復(fù)位、外固定，術(shù)后觀察皮瓣血運(yùn)情況。若骨折移位超過2 mm，會導(dǎo)致跟骨與下關(guān)節(jié)面的接觸應(yīng)力加大，因此對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可在切開復(fù)位后，直視下進(jìn)行復(fù)位，便于實現(xiàn)準(zhǔn)確的骨折高、寬、長的復(fù)位[5]。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定全層皮瓣骨膜剝離，最大程度保護(hù)軟組織以及皮瓣血供，有效預(yù)防壞死發(fā)生，而且還可縮短止血時間、手術(shù)時間，防止反復(fù)折疊牽引皮瓣[6～7]。采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，鋼板可根據(jù)跟骨形態(tài)大小而進(jìn)行裁剪，而且鋼板薄、可塑性強(qiáng)，可與跟骨緊密結(jié)合，占據(jù)空間相對小，可有效預(yù)防切口縫合張力出現(xiàn)。相較于閉合撬拔復(fù)位方法，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療效果更為確切可靠。

綜上所述，采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者可促進(jìn)骨折早日愈合和患者足功能恢復(fù)。