繆 陽(yáng)，張 婷，成 美，尹存林，王阿明

(鹽城市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，鹽城 224001)

腹股溝疝手術(shù)(包括腹股溝疝結(jié)扎術(shù)和腹股溝疝修補(bǔ)術(shù))是外科常見(jiàn)的Ⅰ類(lèi)切口清潔手術(shù)，圍術(shù)期一般不主張預(yù)防用抗菌藥物，但預(yù)防性使用抗菌藥物的現(xiàn)象仍非常普遍[1-2]。自2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)啟動(dòng)后，我院采取一系列干預(yù)措施。為觀察持續(xù)干預(yù)措施對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的影響，作者對(duì)腹股溝疝Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，旨在為進(jìn)一步完善抗菌藥物管理提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)，回顧性調(diào)查鹽城市第一人民醫(yī)院2013年1月～2016年12月腹股溝疝Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)出院患者病例1 099例，其中排除圍術(shù)期治療性使用抗菌藥物的病例。

1.2方法 設(shè)計(jì)調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)患者住院號(hào)、住院科室、主診醫(yī)師、姓名、年齡、手術(shù)名稱(chēng)及時(shí)間和抗菌藥物使用情況等信息，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，從抗菌藥物使用指征、藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)、用法用量和用藥療程等方面來(lái)評(píng)價(jià)用藥的合理性。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[3]、《2012年江蘇省抗菌藥物合理應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)檢查評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào))[4]等，腹股溝疝Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，只有在手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加或有感染高危因素如高齡糖尿病或免疫缺陷者等情況下才可預(yù)防用藥；首次給藥時(shí)間為術(shù)前0.5～1 h或麻醉開(kāi)始時(shí)；手術(shù)超過(guò)3 h或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或出血量超過(guò)1 500 mL，術(shù)中可追加1次；預(yù)防用藥時(shí)間一般≤24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h；藥物選擇符合上述文件規(guī)定。

2 結(jié)果

2.1患者基本情況及抗菌藥物使用率 見(jiàn)表1。由表1可知，2013～2016年我院腹股溝疝Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防使用率由18.65%降至11.83%，其中聯(lián)合用抗菌藥物比例降至0%。

表1圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物使用率

Tab.1 Utilization rate of antibiotics prophylaxis during perioperative period

項(xiàng)目2013年2014年2015年2016年總例數(shù)(男/女)252(233/19)321(287/34)264(232/32)262(237/25)預(yù)防用藥例數(shù)47574331使用率/%18.65 17.76 16.29 11.83 聯(lián)合用藥例數(shù)2400聯(lián)合用藥比例/%4.26 7.02 00

2.2抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)及療程 見(jiàn)表2。平均療程降低至2.55±2.23 d。

2.3抗菌藥物使用品種 2013年我院腹股溝疝Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種有10種，涉及第二代頭孢菌素類(lèi)、第三代頭孢菌素類(lèi)、頭霉素類(lèi)、青霉素+酶抑制劑、硝基咪唑類(lèi)及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等；經(jīng)過(guò)持續(xù)干預(yù)整治后，2014～2015年基本不用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，第一代頭孢菌素類(lèi)、第二代頭孢菌素類(lèi)選用比例顯著增加；2016年用藥品種減少為3種，主要為第一代頭孢菌素類(lèi)、第二代頭孢菌素類(lèi)及少數(shù)頭霉素類(lèi)，見(jiàn)表3。

表2圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)、用藥療程構(gòu)成比

Tab.2 Constituent ratios of the timing of antibiotics for prophylaxis and treatment courses during perioperative period

項(xiàng)目2013年(n=47)例數(shù)構(gòu)成比/%2014年(n=57)例數(shù)構(gòu)成比/%2015年(n=43)例數(shù)構(gòu)成比/%2016年(n=31)例數(shù)構(gòu)成比/%用藥時(shí)機(jī)術(shù)前0.5～1 h48.511322.812251.162374.19術(shù)前>1 h2042.551526.321023.26516.13術(shù)前未用術(shù)后用2348.942950.881125.5839.68用藥療程≤24 h919.151831.581944.191858.06>24～48 h48.5158.7749.3026.45>48 h3472.343459.652046.51 1135.48平均療程/d4.36±3.023.67±2.122.84±2.382.55±2.23

2.4抗菌藥物不合理用藥情況 見(jiàn)表4。由表4可知，經(jīng)過(guò)持續(xù)干預(yù)后，2016年各項(xiàng)不合理用藥情況均得到顯著改善，但無(wú)指征用藥及藥物選擇不合理問(wèn)題仍占所有預(yù)防用藥病例的50%左右，有待繼續(xù)改進(jìn)。

表3圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物品種分布

Tab.3 Distribution of categories of antibiotics for prophylaxis during perioperative period

藥品2013年(n=47)例數(shù)構(gòu)成比/%2014年(n=57)例數(shù)構(gòu)成比/%2015年(n=43)例數(shù)構(gòu)成比/%2016年(n=31)例數(shù)構(gòu)成比/%頭孢拉定11.96 00.0000.00 00.00 頭孢硫脒00.00 00.00716.28 1548.39 頭孢呋辛鈉2141.18 3659.021944.19 929.03 頭孢西丁鈉1529.41 1321.31920.93 619.35 頭孢曲松59.80 00.00 00.00 00.00 頭孢他啶11.96 11.64 12.33 00.00 頭孢唑肟鈉11.96 00.00 24.65 00.00 阿莫西林克拉維酸鉀35.88 58.20 36.98 00.00 哌拉西林他唑巴坦11.96 11.64 12.33 00.00 替硝唑11.96 58.20 12.33 00.00 阿奇霉素23.92 00.00 00.00 00.00 合計(jì)51100.0061100.0043100.0031100.00

表4圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物不合理率

Tab.4 Ratios of the unreasonable use of antibiotics for prophylaxis during perioperative period

不合理問(wèn)題2013年(n=47)例數(shù)不合理率/%2014年(n=57)例數(shù)不合理率/%2015年(n=43)例數(shù)不合理率/%2016年(n=31)例數(shù)不合理率/%無(wú)指征使用抗菌藥物3165.963256.14 2353.491548.39藥物選擇不合理4595.7457100.003683.721651.61給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)4391.494477.192148.84825.81用藥療程過(guò)長(zhǎng)(>48 h)3472.343459.652046.511135.48用法或用量不當(dāng)2246.811933.331125.5826.45 無(wú)指征聯(lián)合用藥24.2647.0200.0000.00 無(wú)指征更換抗菌藥物36.3800.0000.0000.00

3 討論

3.1抗菌藥物預(yù)防使用率 2013年我院腹股溝疝Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率達(dá)18.65%，經(jīng)過(guò)多項(xiàng)措施持續(xù)干預(yù)后，2016年下降至11.83%，但仍未達(dá)到衛(wèi)計(jì)委要求。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2016年預(yù)防用藥的患者中有48.39%以上無(wú)感染高危因素(如高齡、糖尿病、免疫功能低下或營(yíng)養(yǎng)不良)[5-7]，但大部分預(yù)防用藥的患者在手術(shù)中使用補(bǔ)片，由于臨床普遍認(rèn)為人工材料會(huì)增加傷口感染比例，從而預(yù)防性使用抗菌藥物。研究發(fā)現(xiàn)[8-10]，預(yù)防用抗菌藥物與對(duì)照組補(bǔ)片感染發(fā)生率并無(wú)明顯差異。因此，只有針對(duì)病人實(shí)際情況，選擇適當(dāng)材料實(shí)施手術(shù)并嚴(yán)格按照無(wú)菌原則處理，才可有效減少術(shù)后感染發(fā)生，而不是盲目地大范圍預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物[11-13]。

3.2抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)和療程 2013～2016年我院預(yù)防用藥療程日趨合理，用藥療程不合理率由72.34%降至35.48%，說(shuō)明通過(guò)合理干預(yù)有效促進(jìn)了腹股溝疝手術(shù)給藥時(shí)機(jī)及用藥療程的改善，但仍未達(dá)到衛(wèi)計(jì)委要求，有待進(jìn)一步改進(jìn)。

3.3抗菌藥物品種的選擇 文獻(xiàn)報(bào)道[14-15]，革蘭陽(yáng)性菌是腹股溝疝手術(shù)患者醫(yī)院感染的主要致病菌，其中金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及表皮葡萄球菌等較為常見(jiàn)，宜首選第一代頭孢菌素類(lèi)作為預(yù)防性用藥。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2013年我院腹股溝疝Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種較多，涉及第二代頭孢菌素類(lèi)、第三代頭孢菌素類(lèi)、頭霉素類(lèi)、青霉素+酶抑制劑、硝基咪唑類(lèi)及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等，皆在指導(dǎo)原則要求的手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物范圍之外。其中大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物屬于抑菌劑，而圍術(shù)期預(yù)防手術(shù)感染應(yīng)選擇殺菌劑而不是抑菌劑[16]。2014年預(yù)防用藥品種選用情況較前有所改善，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)基本不用。2015年已有16.28%的病例選用頭孢硫脒，頭孢硫脒為第一代頭孢菌素類(lèi)，對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌均具有較強(qiáng)的抗菌活性，抗菌譜及藥代動(dòng)力學(xué)與指導(dǎo)原則推薦的頭孢唑林相近，可選作預(yù)防性用藥[17]。2016年用藥品種主要為頭孢硫脒、頭孢呋辛鈉等第一代頭孢菌素類(lèi)和第二代頭孢菌素類(lèi)，藥物選擇合理率已增加到48.39%，但仍有少數(shù)病例使用頭孢西丁鈉。2016年我院已引進(jìn)五水頭孢唑林鈉，其抗菌活性與頭孢硫脒相似，但人均費(fèi)用更低，可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

3.4其他不合理情況 2013～2014年部分病例選擇頭孢西丁鈉聯(lián)合替硝唑預(yù)防感染，頭孢西丁鈉具有抗厭氧菌活性，無(wú)需與替硝唑聯(lián)合應(yīng)用。2013年還有3例患者未有病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，無(wú)指征更換抗菌藥物。Ⅰ類(lèi)切口圍術(shù)期預(yù)防用藥一般不主張聯(lián)合用藥，無(wú)指征聯(lián)合用藥及隨意更換抗菌藥物品種易引起細(xì)菌耐藥性[18]及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生[19]。

總之，結(jié)合抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治的要求，通過(guò)各種圍術(shù)期抗菌藥物管理、整改措施，結(jié)合醫(yī)院信息系統(tǒng)監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員的診療行為，臨床藥師深入臨床參與制定治療方案，實(shí)時(shí)提醒醫(yī)務(wù)人員規(guī)范使用抗菌藥物，具有積極的促進(jìn)作用。調(diào)查結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)持續(xù)干預(yù)后，我院近4年來(lái)腹股溝疝Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的使用合理性明顯增強(qiáng)，抗菌藥物使用率、給藥時(shí)機(jī)、療程及品種選擇等專(zhuān)項(xiàng)整治指標(biāo)明顯呈逐年改善趨勢(shì)。然而，圍術(shù)期抗菌藥物管理工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，不能一蹴而就。針對(duì)工作中仍然存在的突出問(wèn)題，需要繼續(xù)定期分析，以促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。