余林紅，韓珂卿，呂海珍

(陜西省結(jié)核病防治院藥劑科，西安 710100)

抗生素問世開創(chuàng)了抗感染治療的新紀(jì)元，然而抗生素的不合理使用，導(dǎo)致了細(xì)菌耐藥，使抗感染治療面臨新的和更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[1-4]?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2004年版、2015年版，簡(jiǎn)稱指導(dǎo)原則)將抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理[5]，使高檔藥物的使用更加規(guī)范。陜西省結(jié)核病防治院也在近幾年針對(duì)抗菌藥物進(jìn)行專項(xiàng)整治活動(dòng)，依據(jù)國(guó)家法規(guī)要求[6]，參考各醫(yī)院成功經(jīng)驗(yàn)[7-10]，做了大量工作，現(xiàn)通過分析該院3年來抗菌藥物使用情況，以期為合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料來源 利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)2014～2016年該院抗菌藥物使用數(shù)據(jù)(外用制劑及抗結(jié)核藥物未列入統(tǒng)計(jì)范圍)，包括品種、規(guī)格、銷售數(shù)量、零售價(jià)和銷售金額。

1.2方法 采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、計(jì)算、統(tǒng)計(jì)和排序。參照WHO推薦的限定日劑量(DDD值)分析方法[11-12]，作為判斷藥物利用依據(jù)，其DDD值為達(dá)到主要治療目的而用于成人的藥物平均日劑量[13]，同時(shí)還參考藥品說明書、《新編藥物學(xué)》(第17版)[14]和臨床常用劑量確定。該院主要患者為結(jié)核病，利福平、利福霉素、阿米卡星和鏈霉素不作為抗菌藥物種類。近年結(jié)核耐藥、復(fù)治和難治患者增多，抗結(jié)核方案[15]又增加左氧氟沙星、莫西沙星、阿莫西林克拉維酸鉀、克拉霉素和利奈唑胺，抗菌藥物也應(yīng)除去這些品種?？咕幬锇凑铡蛾兾魇】咕幬锱R床應(yīng)用分級(jí)管理目錄(試行)》[16]進(jìn)行分級(jí)管理目錄，五水頭孢唑啉鈉不在目錄內(nèi)，該院根據(jù)其價(jià)格高將其歸為限制使用級(jí)范圍。

2 結(jié)果與分析

2.1不同級(jí)別抗菌藥物總金額、DDDs及其構(gòu)成比統(tǒng)計(jì) 見表1。

由表1可知，特殊使用級(jí)抗菌藥物2016年占比最低，而非限制級(jí)逐年上升。該院2015年修訂并嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物分級(jí)管理指導(dǎo)原則》，2016年該院又加強(qiáng)執(zhí)行《特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》和《國(guó)家基本藥物管理辦法》，使非限制使用級(jí)的幾個(gè)國(guó)家基本藥物品種使用量增加。

表1不同級(jí)別抗菌藥物銷售金額、DDDs及其構(gòu)成比

Tab.1 Sales amount，DDDs and its constituent ratio of antibacterials at different levels

級(jí)別2014年金額/萬(wàn)元DDDs構(gòu)成比/%2015年金額/萬(wàn)元DDDs構(gòu)成比/%2016年金額/萬(wàn)元DDDs構(gòu)成比/%非限制級(jí) 11.06 6 716.5321.71 13.464 817.6527.12 16.5310 069.5235.86限制級(jí)206.4520 481.1366.21101.4210 667.7360.06171.3316 873.6660.10特殊級(jí) 38.65 3 737.3712.08 29.67 2 277.6312.82 15.23 1 135.13 4.04

2.2各類抗菌藥物銷售金額與DDDs及其排序 見表2。

由表2可知，始終比較靠前的是其他β內(nèi)酰胺類、第三代頭孢菌素類、第二代頭孢菌素類和第一代頭孢菌素類。其他β內(nèi)酰胺類是將頭霉素類和單環(huán)β內(nèi)酰胺類合為一類，品種有頭孢西丁鈉、頭孢米諾鈉和氨曲南，其中用量最大的是頭孢西丁鈉，其適應(yīng)證和藥物分布廣泛[17]，備受該院醫(yī)師信賴。第三代頭孢菌素類的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，抗菌譜廣，抗革蘭陰性菌和銅綠假單胞菌活性強(qiáng)，在院內(nèi)感染治療中的應(yīng)用費(fèi)用低、有效率高，具有很好的成本效果[18-19]，對(duì)患者療效好且用量也較大。

表2各類抗菌藥物銷售金額及DDDs

Tab.2 Sales amount and DDDs of various antibacterials

抗菌藥物分類2014年金額/萬(wàn)元排序DDDs排序2015年金額/萬(wàn)元排序DDDs排序2016年金額/萬(wàn)元排序DDDs排序青霉素類3.289903.14913.972912.78821.8731 846.146青霉素類復(fù)方制劑19.885742.71114.4610164.38115.379219.8812其他β內(nèi)酰胺類142.1719 643.79156.6513 586.63297.2616 455.712第一代頭孢菌素類21.7521 626.00513.8431 416.33528.7422 642.505第二代頭孢菌素類3.23101 144.7565.6291 421.7548.0052 672.584第三代頭孢菌素類20.6147 656.13213.3444 986.38118.0346 903.501第四代頭孢菌素類20.8633 138.00311.9651 798.5035.488825.009氨基糖苷類0.11131 058.3370.011492.67130.0813796.3310大環(huán)內(nèi)酯類1.2412944.0081.28121 057.6071.76112 764.003磺胺類0.0115383.75130.001530.7515喹諾酮類0.0614272.00140.0113159.00120.0114114.0013咪唑衍生物4.947866.94105.908737.50 95.95 7939.17 8糖肽類2.901175.00151.501139.75140.381210.0015碳青霉烯類10.646395.75127.897295.75106.836240.7511抗真菌類4.4882 081.7548.1261 063.2563.32101 593.507硝基呋喃類0.001555.2514合計(jì)256.1630 935.04144.5417 763.00203.0928 078.31

2.3銷售金額排名前10位的抗菌藥物及占比 頭孢西丁鈉、頭孢米諾鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉和磺芐西林鈉排名均靠前，說明這些藥單價(jià)高且用量大；而銷售金額有所下降的是鹽酸頭孢吡肟和亞胺培南西司他丁鈉，均屬于特殊使用級(jí)抗菌藥物，單價(jià)是其他藥的幾倍，銷售金額有所下降，說明使用量明顯下降，見表3。

表3銷售金額排名前10位的抗菌藥物

Tab.3 Sales amount of top 10 antibacterials

排序2014年通用名金額/萬(wàn)元比例/%2015年通用名金額/萬(wàn)元比例/%2016年通用名金額/萬(wàn)元比例/%1頭孢西丁鈉115.5345.10頭孢西丁鈉44.6630.90頭孢西丁鈉 67.1333.052頭孢米諾鈉24.41 9.53磺芐西林鈉13.529.36頭孢米諾鈉29.2814.413鹽酸頭孢吡肟20.868.14頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉12.068.34磺芐西林鈉21.3010.494哌拉西林鈉舒巴坦鈉19.437.59鹽酸頭孢吡肟11.968.27頭孢硫脒18.739.225頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉18.087.06頭孢米諾鈉10.597.32頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉16.688.216五水頭孢唑林鈉17.376.78頭孢硫脒9.026.24五水頭孢唑林鈉 9.864.857亞胺培南西司他丁鈉10.644.15亞胺培南西司他丁鈉7.895.46頭孢呋辛鈉7.073.488奧硝唑4.691.83伏立康唑6.924.79亞胺培南西司他丁鈉5.862.899頭孢硫脒4.261.66奧硝唑5.743.97奧硝唑5.722.8210鹽酸萬(wàn)古霉素2.901.13頭孢呋辛鈉4.70 3.25鹽酸頭孢吡肟5.482.70合計(jì)238.1792.98127.0687.91187.1292.13

2.4DDDs排名前10位的抗菌藥物及其DDC 頭孢米諾鈉2015年使用頻度較低；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉連續(xù)3年使用頻度都較高；頭孢呋辛鈉和頭孢硫脒使用頻度呈上升趨勢(shì)。DDC大多數(shù)抗菌藥物3年基本不變，說明藥物使用方法、銷售單價(jià)和廠家等不變；頭孢呋辛鈉2014～2015年使用規(guī)格為0.75 g(16.75元)，每次2支需33.5元，而2015年又換成規(guī)格為1.75 g(19.5元)，每次1支，使2016年DDC低于2015年；頭孢曲松鈉3年DDC均不同是因?yàn)橥瑫r(shí)使用國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口2種規(guī)格產(chǎn)品，2個(gè)用量的差異使總費(fèi)用差異大，從而使日均費(fèi)用有差異；頭孢米諾鈉2014年DDC為89.19元，低于2015年和2016年的118.92元，價(jià)格未變，與每日用量增加有關(guān)，見表4。

表4DDDs排名前10位的抗菌藥物及其DDC

Tab.4 DDDs of top 10 antibacterials and their DDC

2014年通用名DDDs比例/%DDC/元2015年通用名DDDs比例/%DDC/元2016年通用名DDDs比例/%DDC/元頭孢西丁鈉6 803.6721.99169.80頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉4 012.8822.5830.05頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉5 550.0019.7730.05頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉6 015.7519.4530.05頭孢西丁鈉2 630.0014.80169.80頭孢西丁鈉3 953.3314.08169.80鹽酸頭孢吡肟3 138.0010.1466.48鹽酸頭孢吡肟1 798.5010.12 66.48頭孢米諾鈉2 461.758.77118.92頭孢米諾鈉2 737.008.8589.19氟康唑氯化鈉 986.005.55 12.19頭孢呋辛鈉2 114.587.5333.43氟康唑氯化鈉2 006.006.4812.19頭孢曲松鈉973.505.488.64阿奇霉素片1 770.00 6.301.81頭孢曲松鈉1 587.505.1311.21頭孢米諾鈉890.255.01118.92頭孢硫脒1 697.006.04110.40五水頭孢唑林鈉1 067.333.45162.75頭孢呋辛鈉872.754.91 40.77頭孢曲松鈉1 352.004.829.80硫酸慶大霉素1 058.333.421.07頭孢硫脒817.174.60110.40氟康唑氯化鈉1 253.004.4612.19頭孢克洛緩釋膠囊749.252.4216.76阿奇霉素注射液 631.603.55 19.25鹽酸頭孢吡肟825.002.9466.48哌拉西林鈉舒巴坦鈉716.882.32271.04奧硝唑氯化鈉 608.503.42 94.34硫酸慶大霉素796.332.841.03合計(jì)25 879.7183.6614 221.1480.0221 772.9977.54

3 討論

結(jié)果表明，2016年特殊使用級(jí)抗菌藥物占比明顯低于前2年，這與該院完善特殊使用級(jí)會(huì)診制度有關(guān)，加之藥劑科、感染科和質(zhì)控科聯(lián)合點(diǎn)評(píng)制度，使特殊使用級(jí)抗菌藥物根據(jù)藥敏結(jié)果和病情需要在必要時(shí)使用。

非限制使用級(jí)抗菌藥物有所增加，這與執(zhí)行分級(jí)管理制度有關(guān)，醫(yī)師嚴(yán)格按照分級(jí)制度，從低級(jí)別藥物用起，根據(jù)病情需要選擇合適的抗菌藥物，也因?yàn)榉窍拗剖褂眉?jí)抗菌藥物多數(shù)品種是國(guó)家基本藥物，體現(xiàn)在銷售金額和DDDs排名前10位的抗菌藥物，如頭孢呋辛鈉使用量逐年增加。

從2014～2016年DDC數(shù)據(jù)可看出，大多數(shù)品種在用法用量上單一，采用慣用方法治療，存在不合理現(xiàn)象。如頭孢西丁鈉為每次2.0 g，每日2次，未根據(jù)實(shí)際情況靈活選擇給藥劑量及用藥頻次，其說明書用法用量為成人每次1～2 g，每日3～4次，腎功不全者需適當(dāng)減量及延長(zhǎng)給藥時(shí)間[20]。

綜上所述，該院抗菌藥物制度不斷在完善，在使用流程上基本符合制度要求，特別是特殊使用級(jí)抗菌藥物使用比較規(guī)范。然而極個(gè)別抗菌藥物存在用法用量不適宜，需要藥師在已經(jīng)形成的慣用藥物方法上，尋找有力證據(jù)，有效干預(yù)，使患者使用抗菌藥物更安全、有效、經(jīng)濟(jì)。