劉肇修 管程齊 瞿利帥 倪潤洲

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是指在政府宏觀組織下，在培訓基地的上級醫(yī)師指導下，針對高等醫(yī)學院校畢業(yè)生進行系統(tǒng)化、規(guī)范化的臨床理論及技能培訓，在培訓結(jié)束后進行考核評估[1]。它對于培養(yǎng)一個合格的臨床醫(yī)生，對于加強醫(yī)生隊伍的建設，夯實我國整體醫(yī)療基礎(chǔ)意義重大。

我國住院醫(yī)師規(guī)培制度起步晚，在諸多方面尚不成熟。其中，缺乏科學、標準、統(tǒng)一的考核體系是不容忽視的問題之一[2]。目前，我國各省市、各醫(yī)院培訓基地的考核制度標準不一，導致被培訓者水平良莠不齊[3]。長久以來，規(guī)培仍然以終結(jié)性評價為主導。然而，終結(jié)性評價的弊端日趨凸顯，已不能適應醫(yī)學教育的發(fā)展[4]。形成性評價由美國評價學專家斯克里文在20 世紀60 年代提出，它著眼于對學習過程的動態(tài)評估[5]。通過對培訓者學習興趣、學習態(tài)度、學習習慣、情感體驗等因素的評估，激發(fā)學生學習的積極性、主動性，培養(yǎng)學生自主學習能力[6]。同時，學生及時給予的反饋，促進培訓者適時調(diào)整教學活動，提高教學質(zhì)量[7]。

本研究擬在本院消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培中，引入形成性評價考核制度，進一步充實形成性評價在規(guī)培的應用研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年3月在本院消化內(nèi)科進行規(guī)培的臨床醫(yī)學專業(yè)的住院醫(yī)師共102人作為研究對象。其中，男性46名，女性56名，年齡為23～28歲，平均年齡為（24.9±1.6）歲。將其隨機分為對照組（終結(jié)性評價考核）及試驗組（形成性評價考核），每組各51人。培訓為期2個月。兩組住院醫(yī)師的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

消化內(nèi)科組織召開規(guī)培帶教老師會議，帶教老師須具備副高以上職稱，以衛(wèi)生部《?？漆t(yī)師培訓標準（試行）》《江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱》為依據(jù)，討論實施形成性評價和終結(jié)性評價的具體細則，相關(guān)內(nèi)容上報院臨床教學管理科審批通過。對照組參加中期考核和出科考核，試驗組規(guī)培生除參加形成性評價考核外，仍需與對照組同時參加中期及出科考核。

1.2.1 形成性評價方案 形成性評價法方案總體設計：主要由平時成績（20%）、病例分析（20%）、小小講（30%）以及操作技能測試（30%）四部分組成。平時成績由查房提問（50%）及日常考勤（50%）組成。平時成績及操作技能考試由教師評分。病例分析及小小講由教師和學生共同評分，各占70%和30%。

1.2.2 終結(jié)性評價方案 中期考核包括名詞解釋，單選，多選，問答等項目，出科考試包括理論測試（名解、單選、多選、問答及病例分析）以及操作技能考試，各占70%及30%，總評成績?yōu)橹衅诳己思俺隹瓶己说钠骄煽儭?/p>

1.2.3 問卷調(diào)查 出科前進行問卷調(diào)查。其主要包括：學習的積極性，與帶教老師的互動性，臨床思維水平，實踐操作技能，對規(guī)培的滿意程度。每個單項采用3分制，分別為提高或者滿意（3分），一般（2分），不提高或不滿意（1分）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，采用相關(guān)系數(shù)反映兩變量間線性相關(guān)關(guān)系，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 中期考核及出科考核成績

試驗組規(guī)培生出科考核及總評成績的平均分均高于對照組規(guī)培生，差異均具有統(tǒng)計學意義（t=6.64、2.63，P＜0.05），兩組中期考核成績對比，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組規(guī)培生的考核成績比較（±s，分）

表1 兩組規(guī)培生的考核成績比較（±s，分）

注：與對照組比較，aP＜0.05

對照組（n=51） 86.3±4.9 81.4±6.1 84.8±5.4試驗組（n=51） 87.1±5.2 87.8±3.2a 87.3±4.1a

2.2 試驗組形成性評價成績與中期、出科考核成績的相關(guān)性分析

試驗組規(guī)培生的形成性評價成績與出科考試成績呈正相關(guān)（r=0.869，P＜0.01），形成性評價分數(shù)越高的規(guī)培生，出科考核成績越高。形成性評價成績與中期考核成績?nèi)狈ο嚓P(guān)性。

2.3 問卷調(diào)查

與對照組相比，試驗組的學習積極性、學習互動性以及對規(guī)培的滿意程度明顯提高，均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（t=10.40、44.28、12.08，P＜0.05）。見表2。

3 討論

規(guī)范及強化我國臨床住院醫(yī)師培訓制度，任重道遠。目前規(guī)范化培訓缺乏統(tǒng)一考核標準，終結(jié)性評價仍處于主導地位，在規(guī)培考核體系中根深蒂固[8]。終結(jié)性評價主要側(cè)重于在教學培訓結(jié)束后對受訓者的評估，雖然相對客觀、公正、標準統(tǒng)一，但是過分強調(diào)結(jié)果，忽視在學習過程中對學生學習習慣、學習興趣、學習積極性的培養(yǎng)，根據(jù)考試結(jié)果“一錘定音”，缺乏帶教者和受訓者之間的反饋交流[8-9]。因此，改進教學評價方式，提高培訓質(zhì)量很有必要。

表2 兩組規(guī)培生的的問卷調(diào)查比較（±s，分）

表2 兩組規(guī)培生的的問卷調(diào)查比較（±s，分）

注：與對照組比較，aP＜0.05

諸多教學研究已表明，形成性評價能夠有效促進教學相長，提高教學效果[10]。目前，在臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，形成性評價的實踐尚處于初步探索階段，研究甚少。本研究首次在消化內(nèi)科規(guī)范化培訓中引入了形成性評價體系。研究發(fā)現(xiàn)，和傳統(tǒng)的終結(jié)性評價相比，采用形成性評價體系的規(guī)培生培訓效果明顯提高。通過問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)形成性評價的規(guī)培生學習積極性，與培訓者的互動均有所提高，采用形成性評價的規(guī)培生對規(guī)范化培訓的總體滿意度較高。本研究為形成性評價在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用提供了初步實踐依據(jù)。

形成性評價是一種過程評價，其目的在于促進教學[11]。醫(yī)學理論知識繁雜枯燥，覆蓋面廣，臨床實踐需要扎實的理論基礎(chǔ)，但同時又需要理論結(jié)合實際，具體病例具體分析。事實上，部分規(guī)培生不能主動積極參與到培訓活動中，為應付考試而選擇被動學習，缺乏良好的學習習慣，導致培訓結(jié)束后依然不能勝任臨床工作，使得規(guī)范化培訓流于形式。形成性評價貫穿于整個培訓過程，內(nèi)容涉及學習主動性、互動性、學習習慣、理論知識、臨床實踐等諸多方面，充分調(diào)動受訓者積極性，有助于培養(yǎng)良好的學習習慣及學習興趣[12]。同時，受訓者從簡單的被評價者轉(zhuǎn)換到評價者，使得學生在培訓中不斷反思、不斷進步，循序漸進，逐步成為一名合格的臨床醫(yī)師。

本研究表明，形成性評價考核體系可科學地評價規(guī)培生的培訓表現(xiàn)，通過促進學習主動性和積極性，提高規(guī)培質(zhì)量。