焦明釗 劉錦垣 謝彩賢 王萍 夏二容 吳雪娟

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年1月～2018年2月內(nèi)科、急診科、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)的50例高血壓急癥患者作為研究對(duì)象, 均符合高血壓急癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。臨床表現(xiàn)：以頭痛、頭暈、惡心嘔吐主, 合并高血壓腦32例；以言語(yǔ)不利、肢體乏力為主, 合并腦血管意外8例；以胸悶、胸痛、心悸為主, 合并冠心病5例；以胸悶、心悸、呼吸困難, 合并急性左心衰竭3例；以水腫、尿少為主, 合并腎功能不全2例。其中男28例, 女 22例；年齡36～80歲, 平均年齡(62.26±13.37)歲。

1.2 治療方法 給予患者5%葡萄糖250 ml+硝酸甘油15 mg,同時(shí)靜脈注射呋塞米20 mg。硝酸甘油初始滴速為20 μg/min。用藥15 min后根據(jù)血壓下降情況調(diào)速硝酸甘油滴入速度, 血壓下降快、幅度大則硝酸甘油滴入速度適當(dāng)減慢, 如血壓下降不理想則適當(dāng)增速滴入, 最大劑量為100 μg/min［2］。盡量使血壓合理時(shí)間內(nèi)平穩(wěn)降至理想水平, 令血壓在120 min內(nèi)降低幅度不超過(guò)治療前平均動(dòng)脈壓的25%。

1.3 觀察指標(biāo) 比較患者用藥前和用藥后15、30、60、90、120 min時(shí)血壓和心率, 并觀察治療效果。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)計(jì)委《藥物臨床研究指導(dǎo)原則》中心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則判定療效。顯效：舒張壓下降＞20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 臨床癥狀及休征明顯改善；有效：舒張壓下降10～20 mm Hg, 臨床癥狀及體征部分改善；如為單純收縮期高血壓則收縮壓下降＞30 mm Hg為顯效和有效；無(wú)效：未達(dá)上述指標(biāo), 臨床表現(xiàn)及體征無(wú)改善。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( -x±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

用藥后15、30、60、90、120 min, 患者收縮壓、舒張壓均較用藥前顯著下, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；用藥后120 min血壓下降明顯, 92%(46/50)患者平均血壓下降15%～25%。用藥后15、30、60、90、120 min, 患者心率與用藥前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；心率波動(dòng)范圍0～37%, 且心率在60～100次/ min內(nèi)。50例患者治療顯效30例, 有效19例, 無(wú)效1例, 治療總有效率為98%。見(jiàn)表1。

表1 50例患者用藥前和用藥后15、30、60、90、120 min時(shí)血壓和心率比較( x-±s)

3 討論

高血壓急癥是臨床工作中經(jīng)常遇到的內(nèi)科急癥, 怎樣令血壓快速且安全地下降到理想水平, 以防止心、腦、腎、視網(wǎng)膜等重要的靶器官進(jìn)行性或不可逆性地受到損害, 又不至于使血壓下降過(guò)于迅猛或過(guò)度, 避免引起某此靶器官或全身灌注不足而至損害, 選擇合適的、有針對(duì)性且方便使用和易于控制的降壓藥物顯得很重要［3-5］。教科書(shū)上高血壓急癥首選硝普鈉, 硝普鈉不良反應(yīng)主要有以下4點(diǎn)：①個(gè)體差異或用藥過(guò)大易發(fā)生低血壓；②肝腎功能不全易發(fā)生代謝產(chǎn)物氰化物、硫氰酸鹽中毒；③突然停藥可出現(xiàn)反跳性血液動(dòng)力學(xué)惡化；④溶液穩(wěn)定性差, 滴注溶液需新鮮配制, 注意避光［4-6］。而硝酸甘油和呋塞米均無(wú)硝普鈉上述②③④點(diǎn)不良反應(yīng)。考慮硝普鈉在實(shí)際使用中有較多不足之處, 尤其在基層醫(yī)療單位條件有限、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)不高, 使用該藥更易出差錯(cuò), 找到使血壓快速、安全地下降到理想水平且使用方便的用藥治療方案尤顯重要。

硝酸甘油為硝基血管擴(kuò)張藥, 可舒張多數(shù)平滑肌, 包括動(dòng)脈和靜脈。低濃度的硝酸甘油對(duì)靜脈的擴(kuò)張作用超過(guò)動(dòng)脈,結(jié)果使心室容積變小, 末期舒張壓降低, 而對(duì)血管阻力影響很小, 動(dòng)脈壓可能稍降, 心率不變或稍有反射性加快, 肺血壓阻力和心排出量稍降［7,8］。較高劑量使靜脈回流進(jìn)一步減少, 并降低小動(dòng)脈阻力, 使心排出量及血壓降低。呋塞米為強(qiáng)效利尿藥, 作用強(qiáng)大而短暫。靜脈用藥后5 min開(kāi)始作用［4］。主要抑制髓袢升支粗段皮質(zhì)和髓質(zhì)部對(duì)Na+、Cr-的再吸收而產(chǎn)生利尿作用, 容量減少血壓下降。硝酸甘油和呋塞米兩藥降壓機(jī)理不同, 合用具有協(xié)同效果。這里使用小劑量呋塞米(小劑量為20 mg/d, 較大劑量100～150 mg/次, 一般劑量范圍是40～200 mg/d)［3］, 既起到降低血壓效果 , 又可防止個(gè)體差異大, 造成降壓太快, 幅度太大, 血壓難于控制, 結(jié)合靜脈滴注硝酸甘油, 據(jù)血壓實(shí)時(shí)情況調(diào)整靜脈滴注速度,降壓效果快且平穩(wěn), 易于掌控, 無(wú)使用硝普鈉時(shí)需包裹輸液瓶和輸液管道等避光處理, 包裹后也不利于觀察剩余液量和滴速, 且包裹后顯得過(guò)于神秘, 增加患者及其家屬不必要的擔(dān)憂和誤解［9,10］。

綜上所述, 硝酸甘油聯(lián)合小劑量呋塞米治療高血壓急癥,顯效較快、療效可靠、無(wú)明顯副作用。硝酸甘油聯(lián)合小劑量呋塞米對(duì)治療高血壓急癥具有比硝普鈉更多優(yōu)點(diǎn), 更少的副作用, 價(jià)格低廉, 所有醫(yī)院都有這些藥物, 極易使用和推廣,適合于基層醫(yī)院。