許東光

跟痛癥是臨床上常見的骨科疾病, 常發(fā)生于40～70歲的中老年人, 以行走時(shí)足跟疼痛為主要臨床表現(xiàn), 是由于各種慢性病引起的足跟勞損和退變導(dǎo)致的急、慢性疼痛綜合征。足跟痛是由于慢性勞損引起的無菌性炎癥, 如足跟的筋膜、脂肪墊、滑膜和骨膜均可誘發(fā), 炎癥可引起局部軟組織增厚、粘連、攣縮、局部慢性損傷、出血和骨形成。目前, 臨床治療包括物理治療、藥物治療、局部注射和外科治療。由于跟痛癥病因及種類多而復(fù)雜, 門診治療中難以迅速取得滿意的臨床效果, 患者的就醫(yī)依從度、滿意度較低, 不能完成后續(xù)治療, 造成疾病遷延難愈。近年來, 隨著沖擊波療法的應(yīng)用,臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)沖擊波能夠解除慢性跟痛癥患者的疼痛癥狀,恢復(fù)行走功能［1］, 然而其療效仍有爭(zhēng)議。本科室應(yīng)用沖擊波聯(lián)合軟組織封閉療法治療跟痛癥可以減輕患者疼痛癥狀, 改善其生活質(zhì)量, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月～2017年5月廣東省江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院骨科門診初次確診為跟痛癥的患者234例,按治療方式不同分為沖擊波組、封閉組和聯(lián)合組, 各78例。納入標(biāo)準(zhǔn)［2］：均符合《實(shí)用外科學(xué)》跟骨痛的診療標(biāo)準(zhǔn), 所有為單側(cè)足跟痛；均有不同程度的步行困難, 尤其是早晨起床后或休息后開始, 行走時(shí)疼痛更明顯, 活動(dòng)一段時(shí)間后疼痛反而減輕；足部X線檢查可能有不同程度的跟骨骨刺形成或沒有骨刺形成；疼痛部位皮膚無炎性狀態(tài), 如紅腫、水泡等表現(xiàn)；入組前未接受手術(shù)及其他保守治療者；患者同意接受治療, 并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：高壓跟骨、骨腫瘤、跟骨高壓癥、跟骨骨骺炎、骨髓炎、跟骨結(jié)核、骨腫瘤、跟骨痛風(fēng)、跟骨骨折等非筋傷的足跟部疾??；并發(fā)嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病和精神??；局部皮膚感染潰爛, 藥物過敏；主客觀情況不能堅(jiān)持配合治療的患者。三組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 三組患者的一般資料比較(n, x-±s)

1.2 方法

1.2.1 沖擊波組采用沖擊波治療?；颊吒┡P位, 患側(cè)足在支架或枕頭上固定, 盡量使足底與水囊垂直。在跟部中央偏內(nèi)側(cè)找到最明顯的壓痛點(diǎn), 采用沖擊波治療機(jī)(型號(hào)HK.ESWO-AJⅡ, 深圳市慧康醫(yī)療器械有限公司)設(shè)計(jì)的第二焦點(diǎn)瞄準(zhǔn)痛點(diǎn), 初始為能量0.056 mJ/mm2, 電壓7.0 kV, 使用手動(dòng)沖擊, 疼痛耐受時(shí)逐漸增加能量, 以患者可耐受為限。一般最高可至能量0.120 mJ/mm2, 電壓8.5 kV, 焦斑大小1.5 cm2,沖擊頻率50～60次/min, 沖擊次數(shù)：1000次, 每周1次, 3次為 1 個(gè)療程［3］。

1.2.2 封閉組采用單純封閉治療?；颊吒┡P在治療床上,膝蓋屈曲90°, 跖面向上, 常規(guī)消毒鋪巾 , 在壓痛最明顯的部位注射封閉液(曲安縮松20 mg+1%利多卡因3 m1)做痛點(diǎn)封閉治療, 每周1次, 2～3次為1個(gè)療程。

1.2.3 聯(lián)合組采用沖擊波+局部封閉治療。具體方法用藥同沖擊波組及封閉組。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用VAS評(píng)估兩組疼痛強(qiáng)度的變化。VAS為一條10 cm長(zhǎng)的直線, 兩端分別標(biāo)有0表示“無痛”, 10表示“最痛”, 保證患者理解兩個(gè)端點(diǎn)的意義。患者在線上標(biāo)記出最能代表其疼痛強(qiáng)度的點(diǎn), 測(cè)量0到標(biāo)出點(diǎn)的距離即為疼痛強(qiáng)度評(píng)分值［4］, 疼痛在治療前和治療4周時(shí)進(jìn)行評(píng)估。使用加權(quán)計(jì)算評(píng)估療效, 疼痛緩解以百分比表示, 即 (A-B)/A×100%, 其中A是治療前VAS值, B是治療后VAS值。療效判定標(biāo)準(zhǔn)［5］：治愈：癥狀完全消失, 自訴無痛感, 能繼續(xù)從事原工作, VAS評(píng)分≤1分, VAS加權(quán)值≥75%；顯效：大部分癥狀消失, 可恢復(fù)原有工作, 但勞累后偶有輕度不適, VAS評(píng)分≤3分, VAS加權(quán)值50%～75%；有效：臨床癥狀改善, VAS評(píng)分＞ 3分(但較治療前下降3分以上), VAS加權(quán)值25%～50%；無效：癥狀體征均無改善,VAS評(píng)分較治療前無明顯下降, VAS加權(quán)值＜25%?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。隨訪4周,觀察比較三組患者的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的治療效果比較 沖擊波組治愈、顯效、有效、無效患者分別為12、20、26、20例, 總有效率為74.4%；封閉組治愈、顯效、有效、無效患者分別為3、19、21、35例,總有效率為55.1%；聯(lián)合組治愈、顯效、有效、無效患者分別為20、29、24、5例, 總有效率為93.6%；聯(lián)合組總有效率明顯高于沖擊波組和封閉組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 三組患者復(fù)發(fā)情況比較 隨訪4周, 聯(lián)合組復(fù)發(fā)率為6.4%, 明顯低于沖擊波組的16.7%和封閉組的20.5%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；沖擊波組與封閉組比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表2 三組患者的治療效果比較(n, %)

表3 三組患者復(fù)發(fā)情況比較(n, %)

3 討論

跟痛癥是中老年人常見的跟骨部慢性疾病, 主要癥狀是跟骨痛及由此引發(fā)的行走困難, 有壓痛點(diǎn), 尤其是晨起, X光片提示有骨刺形成。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為跟骨骨刺的形成與足底筋膜在跟骨的附著處過度牽拉骨膜所致的異常張力有關(guān)［6］。足底跖腱膜由跟骨結(jié)節(jié)發(fā)起, 前行分五束抵達(dá)跖墊, 跖骨墊牢固的固定在近端趾骨。人體正常行走時(shí)身體會(huì)稍有前傾, 腳趾呈背屈狀, 近節(jié)趾骨牽拉足腱膜跨越跖骨頭, 這一動(dòng)作使足底腱膜在起始部產(chǎn)生過度的牽拉應(yīng)力, 導(dǎo)致足底筋膜慢性損傷及退變性攣縮, 形成高應(yīng)力纖維［5］。由于跖腱膜高應(yīng)力的作用, 使得在跟骨結(jié)節(jié)前緣產(chǎn)生應(yīng)力性骨膜肌腱炎, 也可以對(duì)腱膜深面的跟前神經(jīng)產(chǎn)生嵌壓而出現(xiàn)癥狀。當(dāng)應(yīng)力點(diǎn)受力超過耐受程度時(shí), 會(huì)致使足跟筋膜在應(yīng)力點(diǎn)跟骨結(jié)節(jié)骨膜處的損傷, 破裂以及瘢痕增生。此時(shí), 身體本身通過代償機(jī)制得到保護(hù), 為了加強(qiáng)應(yīng)力而不被拉斷, 大量的鈣磷運(yùn)到撕裂的足底肌腱附著點(diǎn), 即跟骨結(jié)節(jié)處, 隨著時(shí)間的推移, 這些大量聚集的鈣磷在跟骨結(jié)節(jié)處鈣化骨化, 導(dǎo)致跟骨骨刺發(fā)生這種病理改變［7］。骨刺多呈三角形或不規(guī)則形, 并與足底肌腱纖維平行生長(zhǎng), 引起拇展肌、趾短肌及跖腱膜內(nèi)側(cè)張力增高, 影響其功能, 最終導(dǎo)致行走疼痛［8］。另外, 跟骨位于最低處, 受重力影響, 動(dòng)脈血流量很容易充盈, 而靜脈回流較難。足部活動(dòng)依靠腱膜的連續(xù)收縮和松弛來實(shí)現(xiàn), 所以最容易發(fā)生疲勞和疾病。隨著非手術(shù)療法的廣泛應(yīng)用, 包括理療、針灸按摩、穴位給藥、針刀治療, 西醫(yī)和食療等各種方法應(yīng)用于跟痛癥治療, 然而其各有利弊。

沖擊波是一種聲波, 其具有短周期(10 ms)和寬光譜(16 Hz～20 MHz)的特點(diǎn)。與其他物理治療方法比較, 沖擊波的能量不容易被淺層組織吸收, 可以直接達(dá)到人體深層組織,可以得到較好的治療［9］。20世紀(jì)80年代初, 德國醫(yī)生首先用高能沖擊波治療腎結(jié)石, 避免了手術(shù)痛苦。90年代以來,世界上一些骨科中心開始使用體外沖擊波治療骨不連、骨折延遲愈合和慢性軟組織損傷, 取得了顯著成效。因此, 體外沖擊波療法的發(fā)展已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的治療。作為一種新的骨科無創(chuàng)治療方法, 體外沖擊波療法可促進(jìn)骨折愈合, 治療股骨頭缺血性壞死和肩胛骨鈣化。其中,肱骨外上髁炎和足底筋膜炎是一種頑固性肌肉骨骼系統(tǒng)疾病, 多中心研究表明, 沖擊波治療效果顯著, 通過人體化學(xué)和生物學(xué)作用的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo), 實(shí)現(xiàn)組織再生修復(fù)的功能。與傳統(tǒng)手術(shù)相比, 該技術(shù)療法簡(jiǎn)單、安全, 住院率及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低,治療周期短, 治愈率高, 治療費(fèi)用低, 術(shù)后疼痛程度輕, 并發(fā)癥少, 患者滿意度較高, 更適合慢性軟組織損傷的治療, 已成為一種全新的非手術(shù)治療手段［10］, 沖擊波結(jié)合封閉治療可以促進(jìn)血運(yùn)微循環(huán), 加快組織再生和修復(fù), 并消除深部局部炎癥, 從而改善疼痛癥狀。這種方法結(jié)合了保守?zé)o創(chuàng)和特殊注射療法的優(yōu)點(diǎn), 是一種安全有效的療法。

本研究結(jié)果顯示, 聯(lián)合組總有效率明顯高于沖擊波組和封閉組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。隨訪4周, 聯(lián)合組復(fù)發(fā)率為6.4%, 明顯低于沖擊波組的16.7%和封閉組的20.5%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；沖擊波組與封閉組復(fù)發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述, 沖擊波配合封閉治療方法簡(jiǎn)單, 治療迅速,療效快, 患者痛苦小樂于接受, 更加顯示出其治療跟痛癥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。在預(yù)防復(fù)發(fā)方面, 沖擊波配合局部封閉較單純沖擊波及封閉治療低, 說明沖擊波配合封閉治療在治療跟痛癥復(fù)發(fā)方面具有優(yōu)勢(shì), 值得進(jìn)一步推廣。