江惠明 姚史武 黃典東

腎結(jié)石是泌尿科常見的一種疾病, 一般手術(shù)治療可取得良好的效果, 但是先天性腎異常合并結(jié)石卻給治療帶來的一定的難度。由于異常腎的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜, 傳統(tǒng)的手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致出血過多或結(jié)石清除不干凈。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用, 這一難題有望得到解決, 有報(bào)道稱［1］微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療先天性腎異常合并結(jié)石可得到良好的效果。為了分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療先天性腎異常合并結(jié)石的安全性及療效, 本研究選取了2013年1月～2017年12月到本院就診并采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的23例先天性腎異常合并結(jié)石患者, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2017年12月到本院就診的先天性腎異常合并結(jié)石患者23例作為研究對(duì)象, 其中馬蹄腎10例, 男5例, 女5例；腎旋轉(zhuǎn)不良4例, 男2例,女2例；重復(fù)腎9例, 男1例, 女8例。其中1例患者為雙側(cè)結(jié)石, 其余為單側(cè)結(jié)石；年齡25～70歲, 平均年齡47歲；所有患者均無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)前對(duì)合并感染的患者進(jìn)行抗感染治療,根據(jù)影像學(xué)資料明確患者的腎異常類型、結(jié)石部位及積水情況。手術(shù)時(shí)患者行全身麻醉, 首先取患者的截石位, 在直視下采用F14腎鏡對(duì)患側(cè)行輸尿管導(dǎo)致置入術(shù), 留置尿管, 并且將輸尿管導(dǎo)管的遠(yuǎn)端與輸液器連接, 維持生理鹽水的持續(xù)滴注, 生理鹽水的懸掛維持在距離手術(shù)床約70 cm的高度。然后轉(zhuǎn)換患者的體位, 將患者的截石位轉(zhuǎn)換為俯臥位, 并在患者的腰部墊一腰墊以抬高患者的患側(cè)部, 取患者的第11肋間或第12肋間的緣下、腋后線與肩胛線之間的區(qū)域作為患者手術(shù)的穿刺區(qū)域, 采用專門的B超穿刺探頭, 目標(biāo)盞的選擇應(yīng)選取最大程度的能夠取盡結(jié)石盞。根據(jù)B超的顯示, 將18G穿刺針小心的穿入指定的腎盞部位, 若感覺有落空感或者有尿液溢出則證明穿刺成功, 然后將斑馬導(dǎo)絲置入其中,對(duì)穿刺部位的皮膚行約1 cm的切口, 然后小心的將穿刺針退出, 利用筋膜擴(kuò)張器順著導(dǎo)絲從8F開始逐號(hào)擴(kuò)張到16～20F,建立相應(yīng)的皮腎通道, 同時(shí)將腎鏡插入, 觀察腎盂腎盞并仔細(xì)尋找結(jié)石。利用瑞士EMS公司的氣壓彈道碎石系統(tǒng)將結(jié)石粉碎并清除。最后依次對(duì)上、中、下腎盞及腎盂輸尿管連接部進(jìn)行仔細(xì)檢查, 觀察有無結(jié)石存留并予以清除, 將5F的D-J管置入其中, 調(diào)整皮鞘將腎鏡小心取出, 必要時(shí)留置16/18F的造瘺管。術(shù)后根據(jù)尿液的培養(yǎng)情況選擇相應(yīng)敏感的抗生素進(jìn)行抗感染治療, 若術(shù)前尿液培養(yǎng)無明顯尿路感染的患者, 則在術(shù)后應(yīng)用48 h的抗生素進(jìn)行預(yù)防治療。術(shù)后4～6 d對(duì)腹平片(KUB)進(jìn)行復(fù)查, 明確是否有殘留的結(jié)石, 同時(shí)了解輸尿管內(nèi)支架的位置情況。若無較大的結(jié)石殘留則拔出腎造瘺管, 術(shù)后2～4周利用膀胱鏡拔出輸尿管內(nèi)的支架。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 療效 10例馬蹄腎合并結(jié)石患者中9例術(shù)后結(jié)石完全清除, 清除率為90.00%；4例腎旋轉(zhuǎn)不良合并結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石全部被清除, 清除率為100.00%；9例重復(fù)腎合并結(jié)石患者中8例術(shù)后結(jié)石完全清除, 清除率為88.89%。所有23例腎異常合并結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石清除率為91.30%。見表1。

表1 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療23例先天性腎異常合并結(jié)石患者的療效(n, %)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 23例患者中有3例出現(xiàn)并發(fā)癥, 并發(fā)癥發(fā)生率為13.04%, 其中1例馬蹄腎合并結(jié)石患者出現(xiàn)出血癥狀, 1例腎旋轉(zhuǎn)不良合并結(jié)石患者及1例重復(fù)腎合并結(jié)石患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱。

3 討論

腎異常是泌尿系統(tǒng)常見的一種先天性疾病, 腎異?；颊叱０橛薪Y(jié)石發(fā)生［2］。先天性腎異常合并結(jié)石不同于普通的結(jié)石, 由于腎異常的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 影響因素較多, 往往給治療帶來難度。對(duì)于腎異常合并結(jié)石的患者往往采用手術(shù)治療,傳統(tǒng)的手術(shù)由于創(chuàng)傷較大, 出血較多, 患者恢復(fù)較慢、住院時(shí)間較長(zhǎng)、應(yīng)用率逐漸降低, 而微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快及適應(yīng)證多等特點(diǎn)被廣泛用于治療腎異常合并結(jié)石［3-5］。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎異常合并結(jié)石也越來越成熟。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎異常合并結(jié)石的結(jié)石一期清除率可達(dá)84.8%, 而本研究結(jié)石清除率為91.30%, 略高于以前的研究［6］, 可能是由于本研究的樣本量較少, 而且本研究的一期結(jié)石清除率是根據(jù)三種不同腎異常合并結(jié)石得出來的,所以可能與以往研究有出入。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)若想保證結(jié)石的清除率, 應(yīng)該把握住關(guān)鍵的兩點(diǎn)：①結(jié)合術(shù)前的影像學(xué)等臨床資料對(duì)結(jié)石部位做出準(zhǔn)確的判斷, 并建立理想的取石通道, 這樣不僅有利于結(jié)石的清除, 還有助于雙J管的放置。②取石結(jié)束后應(yīng)仔細(xì)檢查上、中、下腎盞及腎盂輸尿管連接部是否還有結(jié)石殘留, 這樣不僅能確保結(jié)石清除, 還能防止一些并發(fā)癥的發(fā)生［7,8］。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎異常合并結(jié)石的并發(fā)癥發(fā)生率也較低, 一般腎異常的類型不同, 經(jīng)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率也不同, 如有報(bào)道稱經(jīng)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療馬蹄腎及重復(fù)腎合并結(jié)石并無并發(fā)癥發(fā)生［9］, 而孤立腎合并結(jié)石術(shù)后的發(fā)生率可達(dá)20.2%［10］, 本研究發(fā)現(xiàn)不同類型的腎異常合并結(jié)石經(jīng)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療后均有患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥, 這可能與術(shù)后護(hù)理及患者結(jié)石的嚴(yán)重程度有關(guān), 而且由于樣本量的限制且每種類型的腎異常只有1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥, 如腎旋轉(zhuǎn)不良合并結(jié)石患者只有4例, 樣本量太少, 因此不排除偶然因素的影響, 而且出現(xiàn)的并發(fā)癥均不是太嚴(yán)重, 經(jīng)簡(jiǎn)單的處理后均可恢復(fù)正常。

綜上所述, 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療先天性腎異常合并結(jié)石表現(xiàn)出較好的療效, 雖有少部分患者出現(xiàn)了并發(fā)癥, 但是發(fā)生率不高, 所以微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療先天性腎異常合并結(jié)石值得在臨床上推廣。