溫真真 楊晉 梁美娟

腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)是治療急、慢性腎功能衰竭的重要替代治療方法之一。其利用半透膜原理, 以人體腹膜作為透析膜, 使水、電解質(zhì)和代謝廢物經(jīng)超濾和滲透作用進(jìn)入腹腔, 經(jīng)腹水引流, 最終達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物的目的［1］。目前臨床常用腹膜透析方法主要有間歇性腹膜透析(IPD)、CAPD和持續(xù)循環(huán)式腹膜透析(CCPD), 其中CAPD因操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、可自行在家中進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn), 目前在臨床中應(yīng)用最為廣泛［2,3］。需注意, 雖然腹膜透析技術(shù)近年來(lái)發(fā)展迅速, 但臨床使用中仍存在不少問(wèn)題, 尤其是腹膜炎的發(fā)生率較高, 此類不良反應(yīng)嚴(yán)重限制了腹膜透析技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用［4,5］。本文謹(jǐn)以本科2010年以來(lái)所有CAPD患者資料進(jìn)行回顧性分析, 針對(duì)發(fā)生腹膜炎患者進(jìn)一步進(jìn)行病因、危險(xiǎn)因素、治療、轉(zhuǎn)歸分析, 依據(jù)分析結(jié)果探討應(yīng)對(duì)的護(hù)理相關(guān)策略, 以期為預(yù)防和減少腹膜炎的發(fā)生提供理論依據(jù), 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010～2017年本科142例CAPD患者,其中男77例, 女65例, 年齡45～78歲, 中位年齡65歲；中位透析時(shí)間23個(gè)月；其中21例患者發(fā)生腹膜炎, 原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎4例, 糖尿病腎病13例、腎病綜合征1例,其他3例。所有患者均行標(biāo)準(zhǔn)的CAPD方法, 使用Bexter公司的系列產(chǎn)品：腹透管、腹透短管、雙聯(lián)系統(tǒng)、腹透液等。腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：①腹痛、腹部壓痛、反跳痛等；②透出液混濁, 腹透液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100/mm3, 且其中至少50%為多形核中性粒細(xì)胞；③革蘭染色或細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)透析液中存在致病菌。符合其中2項(xiàng), 即可診斷為腹膜炎。

1.2 方法 對(duì)142例CAPD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性調(diào)查, 分析總結(jié)發(fā)生腹膜炎患者的病因、疾病類型、治療、轉(zhuǎn)歸情況等。

2 結(jié)果

病因與危險(xiǎn)因素：21例腹膜炎患者, 總感染率為14.7%,累積發(fā)生感染26例次。3人出現(xiàn)2次及以上感染。常見(jiàn)危險(xiǎn)因素依次為耗材重復(fù)利用、手消毒不嚴(yán)格、腹瀉便秘、營(yíng)養(yǎng)不良、透析時(shí)間(＞5年)。依據(jù)危險(xiǎn)因素和21例患者各自感染原因可簡(jiǎn)單分為接觸感染(14例)、腸道感染(5例)及低免疫力(2例)。 臨床表現(xiàn)與治療、轉(zhuǎn)歸：腹膜炎常見(jiàn)臨床表現(xiàn)依發(fā)生頻率依次為, 腹痛21例, 發(fā)熱17例, 引流不暢16例, 嘔吐腹瀉8例、浮腫5例。經(jīng)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染等綜合處理后, 17例治愈繼續(xù)行腹膜透析治療, 4例治療無(wú)效, 拔管后改血液透析治療。見(jiàn)表1。

表1 21例腹膜炎患者病因與危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)與轉(zhuǎn)歸等情況［n, n(%)］

3 討論

CAPD是慢性腎病發(fā)展到終末期慢性腎功能不全的有效替代治療方法之一, 其優(yōu)點(diǎn)是技術(shù)簡(jiǎn)單、無(wú)血管通路、脫水緩慢、內(nèi)環(huán)境影響輕微、可保護(hù)殘余腎功能等, 缺點(diǎn)是無(wú)菌操作相對(duì)嚴(yán)格, 長(zhǎng)期治療后易出現(xiàn)腹膜炎, 糖、蛋白質(zhì)代謝等相關(guān)并發(fā)癥［7-9］。這其中以腹膜透析相關(guān)性腹膜炎最為常見(jiàn), 處理不當(dāng)可直接導(dǎo)致休克、透析失敗甚至拔管, 是限制其臨床廣泛應(yīng)用最嚴(yán)重的并發(fā)癥。本文通過(guò)對(duì)本科142例CAPD患者腹膜炎發(fā)生頻率、治療轉(zhuǎn)歸、危險(xiǎn)因素等資料的顧性分析, 總結(jié)出接觸感染、腸道感染及低免疫力是引起腹膜透析相關(guān)腹膜炎最常見(jiàn)的3大因素。為進(jìn)一步降低其在臨床腹膜透析患者中的發(fā)生率, 作者從護(hù)理角度總結(jié)出無(wú)菌觀念、培訓(xùn)指導(dǎo)、隨訪家訪、膳食指導(dǎo)以及心理疏導(dǎo)5大對(duì)應(yīng)策略, 現(xiàn)將其分述如下。

3.1 無(wú)菌觀念 無(wú)菌觀念是預(yù)防腹膜炎發(fā)生最重要的環(huán)節(jié),腹膜炎一旦發(fā)生, 不僅帶來(lái)全身癥狀, 而且加速蛋白丟失,反復(fù)發(fā)作會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致腹膜硬化導(dǎo)致透析失敗。有報(bào)道隨透析時(shí)間延長(zhǎng), 患者無(wú)菌觀念逐漸淡薄, 針對(duì)此原因, 護(hù)理上需通過(guò)定期培訓(xùn), 來(lái)不斷鞏固、加強(qiáng)患者無(wú)菌觀念, 以便預(yù)防接觸性感染的發(fā)生［10］。具體強(qiáng)調(diào)內(nèi)容包括：每次操作前均需嚴(yán)格洗手, 尤其甲縫、手指間清潔；戴口罩、帽子；換液時(shí)關(guān)閉門(mén)窗、風(fēng)扇, 避免人員走動(dòng)和空氣過(guò)度流通；此外, 透析最好有固定房間, 定期清掃消毒, 嚴(yán)禁寵物進(jìn)出, 避免漂浮毛發(fā)污染。最后, 患者要養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣, 勤洗澡,常換衣, 避免穿著緊身衣褲［11］。

3.2 培訓(xùn)指導(dǎo) 臨床上不同的患者文化層次, 理解能力差異明顯, 不同入職時(shí)間護(hù)理人員專科素養(yǎng)也不盡相同。針對(duì)患者和護(hù)理人員雙方, 定期常態(tài)化的培訓(xùn)與指導(dǎo)在腹膜炎預(yù)防上同樣重要?；颊叻矫妫阂罁?jù)患者病情、文化程度、交流理解能力、操作方法以及依從性、配合度等實(shí)際狀況, 因人制宜制定個(gè)體化的培訓(xùn)計(jì)劃和護(hù)理方法;護(hù)理方面：指定高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通表達(dá)能力強(qiáng)的人員, 通過(guò)文字、資料、圖片、示教的方法對(duì)《腹膜透析治療手冊(cè)》進(jìn)行深入的理論學(xué)習(xí), 同時(shí)進(jìn)行操作技能培訓(xùn), 考核合格后上崗, 以便保證對(duì)患者宣教的準(zhǔn)確性［12］。

3.3 隨訪家訪 針對(duì)個(gè)別患者開(kāi)展隨訪和家訪, 可進(jìn)一步明確患者的實(shí)際居住環(huán)境和操作過(guò)程, 可立即糾正操作中的錯(cuò)誤, 提高患者的依從性, 此對(duì)腹膜炎反復(fù)發(fā)生者意義重大。此外對(duì)于年齡偏大、文化程度偏低、接受能力較差等患者,通過(guò)家訪及時(shí)了解情況, 也可幫助患者與簽約社區(qū)全科醫(yī)師和護(hù)士取得聯(lián)系, 必要請(qǐng)求協(xié)助［13］

3.4 膳食營(yíng)養(yǎng) 腹膜透析導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良來(lái)自于兩個(gè)方面,一是透析不充分, 患者胃腸道功能紊亂引起蛋白攝入不足；另一個(gè)是腹膜透析過(guò)程中各種蛋白質(zhì)丟失以及感染造成的機(jī)體高分解代謝。兩者協(xié)同導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)、脂肪儲(chǔ)量消耗、下降。護(hù)理主要通過(guò)對(duì)患者宣教, 提倡進(jìn)食清潔高纖維和高蛋白食物, 預(yù)防便秘和腹瀉發(fā)生［14］。

3.5 心理疏導(dǎo) 長(zhǎng)期疾病的折磨, 加上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 腹膜透析患者普遍存在不同程度的緊張、憂慮等悲觀狀態(tài)。護(hù)理人員要積極主動(dòng)與患者溝通, 取得信任, 建立良好護(hù)患關(guān)系, 讓患者在治療期間得到心理上的安慰, 可針對(duì)有需要患者進(jìn)行開(kāi)導(dǎo), 疏通, 消除患者心理障礙, 最后, 積極鼓勵(lì)同病種的病友之間相互溝通、交流, 鼓勵(lì), 讓所有患者在了解疾病性質(zhì)的前提下, 樹(shù)立堅(jiān)持不懈, 戰(zhàn)勝疾病的信心［15］。

綜上所述, 依據(jù)引起CAPD患者腹膜炎常見(jiàn)病因的各危險(xiǎn)因素, 護(hù)理人員從無(wú)菌觀念、培訓(xùn)指導(dǎo)、隨訪家訪、膳食指導(dǎo)以及心理疏導(dǎo)方面加強(qiáng)對(duì)應(yīng)工作, 可有效降低腹膜炎的發(fā)生率。