● 蔡鴻彥 武曉璐 王春蘭 席中原

張仲景是東漢末年著名醫(yī)學(xué)家，其所著的《傷寒雜病論》，是中醫(yī)學(xué)第一部理、法、方、藥具備的經(jīng)典著作，其辨證精辟，立法嚴(yán)謹(jǐn)，組方周密，配伍精當(dāng)，療效卓著。筆者從事中醫(yī)臨床研究肺系疾病已30余年，深感仲師發(fā)汗解表方中麻黃配伍之奧妙，故此文將從發(fā)汗解表方中麻黃的配伍入手，深入研究含麻黃的發(fā)汗解表方在肺系病的臨床應(yīng)用。

1 《傷寒雜病論》中包含麻黃的方劑概述

麻黃，首見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其曰：“麻黃，味苦溫。主中風(fēng)，傷寒頭痛；溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣……”本經(jīng)所述麻黃之功效，為仲景應(yīng)用麻黃奠定了基礎(chǔ)。

仲景的《傷寒雜病論》約成書(shū)于公元200～210年，由于年代久遠(yuǎn)現(xiàn)已遺失，后經(jīng)晉·王叔和與宋·林億整理成《傷寒論》與《金匱要略》才得以流傳至今?，F(xiàn)刊行的《傷寒論》載方113首，其中有13首方劑中含有麻黃；《金匱要略》載方205首，其中20首方劑中含有麻黃。其中，《傷寒論》中的麻黃升麻湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、麻黃湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、大小青龍湯、桂枝二越婢一湯、葛根湯，以及《金匱要略》中的麻黃加術(shù)湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯，體現(xiàn)了麻黃發(fā)汗解表的作用，為發(fā)汗解表方；《傷寒論》中的麻黃連翹赤小豆湯、葛根加半夏湯，以及《金匱要略》中的半夏麻黃湯、厚樸麻黃湯、射干麻黃湯、桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯、甘草麻黃湯、麻黃醇酒湯、麻黃附子湯、三黃湯、烏頭湯、小青龍加石膏湯、文蛤湯、桂枝芍藥知母湯、牡蠣湯、續(xù)命湯、越婢加術(shù)湯、越婢加半夏湯、越婢湯、還魂湯，體現(xiàn)了麻黃止咳平喘、利水消腫、祛風(fēng)除濕等作用，為非發(fā)汗解表方。

2 發(fā)汗解表方中麻黃配伍規(guī)律的研究

研究發(fā)汗解表方中麻黃的配伍，其代表方劑當(dāng)屬麻黃湯。麻黃湯以三兩麻黃配伍二兩桂枝，主治“頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘”。其中，麻黃、桂枝的相須為用，可謂是經(jīng)典中的經(jīng)典，清·周巖謂：“桂枝者，所以輔麻黃之不足也。”麻黃、桂枝同為辛溫之品，入肺、膀胱經(jīng)。麻黃善行肌表衛(wèi)分，乃發(fā)汗之要藥；桂枝透營(yíng)達(dá)衛(wèi)，助麻黃解表散邪，麻桂相配，一來(lái)助麻黃發(fā)汗之力，二來(lái)監(jiān)麻黃發(fā)汗太過(guò)。正如《傷寒論條辨》曰：“麻黃者，突陣擒亂之大將也，桂枝者，運(yùn)籌帷幢之參軍也。故委之以麻黃，必勝之算也，監(jiān)之以桂枝，節(jié)制之妙也?！盵1]麻黃湯之配伍奧妙在于麻黃與桂枝量比是3∶2，桂枝用量小于麻黃，其量小既助麻黃發(fā)汗，又監(jiān)制麻黃發(fā)汗；若麻黃用量增加為3∶1則發(fā)汗之力明顯增強(qiáng)，形成“汗出多者，溫粉粉之”之發(fā)汗重劑大青龍湯。麻黃與杏仁用量比例是3∶4，方中杏仁重在肅降，其用量大，降泄作用制約麻黃、桂枝發(fā)汗太過(guò)，尤其桂枝受杏仁降泄作用影響，在助發(fā)汗的同時(shí)，又監(jiān)發(fā)汗太過(guò)，此乃麻黃、桂枝、杏仁配伍之妙也。麻黃與甘草量比是3∶1，甘草雖緩和麻黃、桂枝、杏仁發(fā)汗作用，但受劑量的影響則不制約發(fā)汗作用，使方藥發(fā)汗作用切中病機(jī)。

具有發(fā)汗、除濕作用的方劑，多為麻黃湯的變方，如麻黃加術(shù)湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯。以麻黃湯原方加用白術(shù)四兩，可用于“濕家身煩痛”，臨證之時(shí)必在“發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗”基礎(chǔ)上兼挾濕證，麻黃得術(shù)，雖發(fā)汗而不致過(guò)汗，術(shù)得麻黃，并能行表里之濕，是濕病解表的具體方法。其應(yīng)該注意的是，術(shù)應(yīng)生用而不可炒焙用之，正如《張氏醫(yī)通》所言：“然術(shù)必生用，若經(jīng)炒焙，但有健脾之能，而無(wú)祛濕之力矣?！盵2]麻杏薏甘湯，以薏苡易桂枝，減麻黃量至半兩，杏仁10個(gè)，用于“一身盡痛，發(fā)熱，日晡所劇風(fēng)濕證者”的，此病常起于“汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷”，此不用麻黃配桂枝或石膏而用麻黃配薏苡，是因?yàn)槁辄S配桂枝偏于溫散、配石膏則偏于涼散，日晡發(fā)熱屬陽(yáng)明，是風(fēng)有化熱之勢(shì)，故用薏苡之清化。

另外，還有配伍二兩麻黃，用于“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉”的麻黃細(xì)辛附子湯，用于“少陰病，得之二三日……”的麻黃附子甘草湯；配伍三兩麻黃，用于“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病……不下利，但嘔者”的葛根加半夏湯；配伍二兩半麻黃，用于“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治”的麻黃升麻湯；配伍一兩麻黃，用于“太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……以其不得小汗出，身必癢”的桂枝麻黃各半湯；配伍麻黃十八銖，用于“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……”的桂枝二越婢一湯；以及配伍麻黃十六銖，用于“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法；若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解”的桂枝二麻黃一湯。它們的發(fā)表散寒作用均各有特點(diǎn)，臨床應(yīng)用心體會(huì)，仔細(xì)斟酌，方能運(yùn)方準(zhǔn)確無(wú)誤。筆者通過(guò)列表的方式，分析麻黃的劑量與發(fā)汗解表作用的相關(guān)性，供同道參考，詳見(jiàn)表1。

表1 發(fā)汗解表方中麻黃的配伍列表

(續(xù)表1)

小青龍湯3兩桂枝、白芍、干姜、細(xì)辛、炙甘草、五味子、清夏各3兩傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳麻黃加術(shù)湯3兩桂枝2兩,杏仁70個(gè),炙甘草1兩,白術(shù)4兩濕家身煩痛麻杏薏甘湯半兩薏苡半兩,杏仁10個(gè),炙甘草1兩病者一身盡痛,發(fā)熱,日晡所劇者麻黃升麻湯2.5兩升麻、當(dāng)歸1兩1分,知母、黃芩、葳蕤18銖,芍藥、天冬、桂枝、茯苓、石膏、白術(shù)、干姜6銖咽喉不利,唾膿血,泄利不止麻黃附子細(xì)辛湯2兩炮附子1枚,細(xì)辛2兩少陰病始得之,反發(fā)熱,脈沉者麻黃附子甘草湯2兩炮附子1枚,炙甘草2兩少陰病,得之二三日……微發(fā)汗。桂枝麻黃各半湯1兩桂枝1兩16銖發(fā)熱惡寒,熱多寒少,以其不得小汗出,身必癢桂枝二越婢一湯18銖桂枝、芍藥18銖,石膏24銖發(fā)熱惡寒,熱多寒少桂枝二麻黃一湯16銖桂枝1兩17銖,芍藥1兩6銖若形似虐,一日再發(fā)者

如上表所見(jiàn)，麻黃配伍的方劑，體現(xiàn)了仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治療原則，也展現(xiàn)了經(jīng)方的配伍技巧。仲景治療外感發(fā)熱，因麻黃之用量、配伍之藥物變動(dòng)，形成了療效不同的發(fā)汗峻劑、發(fā)汗重劑、發(fā)汗舒經(jīng)之劑、發(fā)汗輕劑、微汗之劑、溫陽(yáng)發(fā)汗之劑及外散風(fēng)寒內(nèi)清里飲之劑等，從而顯示了對(duì)“發(fā)熱惡寒”“不汗出而煩躁”等不同證候的治療作用，此乃經(jīng)方配伍留給后人的最好啟示。

3 發(fā)汗解表方中麻黃配伍的臨床應(yīng)用

3.1發(fā)汗解表方中麻黃配伍的臨床應(yīng)用要點(diǎn)麻黃及發(fā)汗解表的經(jīng)典配伍可使汗出而寒散、汗出而熱解、汗出而邪泄，臨床主要應(yīng)用于風(fēng)寒束表之證，但臨證之時(shí)，當(dāng)仔細(xì)斟酌辨證用方。臨證選方，麻黃湯之發(fā)汗，癥見(jiàn)發(fā)熱惡寒，無(wú)汗而喘，屬太陽(yáng)傷寒證；麻杏石甘湯之發(fā)汗，癥見(jiàn)汗出而喘，無(wú)大熱，證屬太陽(yáng)病變證；大青龍湯癥見(jiàn)發(fā)熱惡寒、不汗出而煩躁，證屬太陽(yáng)陽(yáng)明合?。桓鸶鶞Y見(jiàn)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)，證屬太陽(yáng)病兼證；葛根加半夏湯癥見(jiàn)不下利、但嘔，屬太陽(yáng)病兼證；小青龍湯屬外寒內(nèi)飲之太陽(yáng)病兼證；麻黃加術(shù)湯用于“濕家身煩疼”，屬太陽(yáng)太陰合??；麻杏薏甘湯用于風(fēng)濕證，屬太陽(yáng)??；麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯用于少陰病兼外感證；麻黃升麻湯癥見(jiàn)咽喉不利、唾膿血、泄利不止，屬厥陰病。上述麻黃配伍的方劑，可用于治療病毒性感冒、流行性感冒、急性上呼吸道感染、各種肺炎、間質(zhì)性肺病、過(guò)敏性鼻炎、各種外感相關(guān)的皮膚疾病，臨證只要脈證相符即可大膽使用，療效甚佳。

3.2發(fā)汗解表方中麻黃配伍的臨床應(yīng)用體會(huì)

3.2.1 發(fā)表散寒第一，退熱當(dāng)為首選 筆者從事中醫(yī)臨床已30余年，一直在第一線(xiàn)從事中醫(yī)肺系疾病的治療工作。初出茅廬之時(shí)，常因麻黃之發(fā)汗之力而懼之，臨證之時(shí)縮手縮腳，即使辨為風(fēng)寒束表之證，也常以紫蘇葉、荊芥、防風(fēng)、羌活代之，或投以九味羌活之流，往往難以呈現(xiàn)桴鼓之效，久而久之逐漸對(duì)中醫(yī)失去信心，取而代之的是把全部精力均投入至西醫(yī)知識(shí)的學(xué)習(xí)。后因一次偶然機(jī)會(huì)，得以對(duì)陶弘景所贊譽(yù)的“療傷寒，解肌第一藥”重新認(rèn)識(shí)。當(dāng)時(shí)是2003年左右的冬季，一朋友因于數(shù)九天參加葬禮，感受風(fēng)寒，回家后即惡寒發(fā)熱，體溫高達(dá)39.5℃，雖經(jīng)各種抗生素治療3天，但高熱不退，最高時(shí)達(dá)40℃?；颊邼M(mǎn)面通紅，煩躁不安，惡寒發(fā)熱，周身關(guān)節(jié)疼痛，脈弦緊數(shù)，此乃外寒內(nèi)熱之證，遂投以九味羌活湯2劑?；颊咚幒笊杂泻钩?，熱稍退但移時(shí)復(fù)升。再診時(shí)思慮再三，考慮脈證相合，遂投以大青龍湯2劑，結(jié)果1劑汗出熱解?，F(xiàn)回想起來(lái)，仍羞愧難當(dāng)，非認(rèn)證不準(zhǔn)而誤人，乃識(shí)證而不敢用藥爾。故爾陶弘景稱(chēng)為第一，乃它藥難以替代也。因而臨證只要辨證為傷寒，還應(yīng)以麻黃類(lèi)方為先驅(qū)，才可藥到病除，防止因治療不當(dāng)變生他證。當(dāng)然這還要以辨清體質(zhì)為前提，不可一見(jiàn)風(fēng)寒之證，皆投以麻黃類(lèi)方。

3.2.2 麻黃發(fā)表散寒，劑量當(dāng)為關(guān)鍵 中醫(yī)自古有“不傳之秘在于藥量”的說(shuō)法，其表述的意思就是識(shí)方而不識(shí)藥量，仍不能得到真?zhèn)?。通過(guò)前面的論述可以看出麻黃的發(fā)汗解表退熱作用與其劑量有直接的關(guān)系，如配伍三兩麻黃的麻黃湯就比配伍六兩麻黃的大青龍湯發(fā)汗能力要弱。學(xué)習(xí)經(jīng) 方的首要任務(wù)就是要弄清古方劑 量與今日劑量之差別，應(yīng)是按1 兩 等于15. 625g[3]來(lái)?yè)Q算漢代的劑 量，還是按教科書(shū)1 兩等于3g 或1 兩等于5g 來(lái)?yè)Q算劑量呢? 筆者經(jīng) 常是根據(jù)患者體質(zhì)的不同，采用1 兩換算成3g 或5g 的方法用藥，以 保持原方的比例，以彰顯古方的療效，為進(jìn)一步深入研究打下基礎(chǔ)。 此外，臨證之時(shí)很難看到單純的一 個(gè)方證，往往是太陽(yáng)陽(yáng)明合病、太 陽(yáng)少陰合病，表現(xiàn)為虛實(shí)錯(cuò)雜、寒 熱錯(cuò)雜之證候，因此只有分清主 次、辨清寒熱虛實(shí)，采用合方的方 法治療錯(cuò)綜復(fù)雜的證候群，才能藥 到病除，立于不敗之地，至于配伍 則可效仿小青龍湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯的合方方法。