● 黃建山 黃文欽

小兒哮喘是兒童時(shí)期常見的呼吸道慢性氣道炎癥，是由肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞共同形成，若治療不當(dāng)，可引起終身痼疾，影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒哮喘“有夙根”，中醫(yī)藥防治小兒哮喘已有悠久的歷史和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，以辨證論治、整體觀念為指導(dǎo)，從肺脾腎三臟同調(diào)來防治小兒哮喘緩解期，具有扶正固本、標(biāo)本兼治的療效。筆者應(yīng)用自擬益肺健脾補(bǔ)腎湯治療小兒哮喘緩解期，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將2016年4月-2017年4月我院門診確診為哮喘緩解期的患兒80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組患兒40例。其中觀察組男性23例，女性17例，年齡在6～12歲，平均年齡為(8.33±1.95)歲，病情中度30例，病情重度10例，平均病史(4.56±2.01)年；對(duì)照組男性22例，女性18例，年齡在6～12歲，平均年齡為(8.31±1.98)歲，病情中度31例，病情重度9例，平均病史(4.59±2.20)年。兩組病例在性別、年齡、病程及病情嚴(yán)重程度方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2016版》[1]制定的兒童支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)咳喘、氣促、胸悶，與接觸冷空氣、變應(yīng)原、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。②發(fā)作時(shí)雙肺聞及呼氣相哮鳴音。③抗哮喘治療有效。④除外其它疾病所引起的咳嗽、喘息、氣促和胸悶。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]制定的小兒哮喘緩解期肺脾腎氣虛診斷標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽，有痰量少，色白多沫，面色蒼白，形寒肢冷，倦怠乏力，自汗，易于感冒，小便清長(zhǎng)，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔少，脈沉細(xì)無力。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合兒童支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)肺脾腎氣虛的辨證標(biāo)準(zhǔn)；(2)每年哮喘急性發(fā)作均≥5次；兒童哮喘嚴(yán)重分級(jí)屬于第3級(jí)；病情屬于緩解期，無陣咳、氣促等表現(xiàn)，兩肺聽診無哮鳴音；(3)患兒家屬知情同意。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)不能接受中藥治療；(2)不能接受肺功能檢測(cè)；(3)有發(fā)熱、氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等疾患；(4)有心、肝、腎等疾病及精神病患兒。

1.5治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予沙美特羅/替卡松粉吸入劑(50ug/100ug，廠家：AstraZeneca ABSE-151 85，Sodertalje，瑞典，批號(hào)：XDEH)吸入治療，沙美特羅/替卡松粉吸入劑的用法用量參考了《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2016版》，即沙美特羅/替卡松粉吸入劑(50ug/100ug)1吸/次，2次/日。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，配合自擬益肺健脾補(bǔ)腎湯治療，藥物組成：補(bǔ)骨脂10g，胡桃肉10g，太子參15g，白術(shù)12g，茯苓10g，石菖蒲6g，當(dāng)歸3g，升麻4g，防風(fēng)6g，炙甘草3g。服藥方法：水煎，每日1劑，每日2次，飯后溫服。

以上兩組患兒均以3個(gè)月為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.6主要儀器設(shè)備采用科室配備的德國(guó)耶格公司生產(chǎn)的MS-IOS型肺功能測(cè)定儀，并由肺功能室專人進(jìn)行采樣，適用于4歲以上兒童。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《兒科疾病中醫(yī)藥臨床研究技術(shù)要點(diǎn)》[3]制定：①臨床控制(治療后哮喘癥狀完全緩解，未再反復(fù)；肺功能明顯好轉(zhuǎn))；②顯效(治療后哮喘急性發(fā)作次數(shù)減少2/3以上，且發(fā)作天數(shù)減少2/3以上；肺功能好轉(zhuǎn))；③有效(治療后哮喘癥狀有所減輕，哮喘急性發(fā)作次數(shù)減少1/3以上，且發(fā)作天數(shù)減少1/3以上；肺功能稍有好轉(zhuǎn))；④無效(治療后哮喘急性發(fā)作的次數(shù)、癥狀、天數(shù)均無改善，肺功能無好轉(zhuǎn))。

1.8觀察指標(biāo)①臨床兩組患兒治療后、治療后3個(gè)月的療效；②檢測(cè)兩組患兒治療前及治療后、治療后3個(gè)月的PEF值及FEV1值[每位患兒均按肺功能質(zhì)量控制要求完成檢測(cè)，主要指標(biāo)包括：用力肺活量(FVC)、最大呼氣流速(PEF)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)值%等，取其中的最大呼氣流速(PEF)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)數(shù)值進(jìn)行比對(duì)來了解肺功能損害程度]。

2 結(jié)果

2.1病例脫落情況治療期間兩組無脫落、退出病例，治療期間未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。兩組患兒均規(guī)范完成3個(gè)月治療。

2.2兩組臨床療效比較治療后觀察組的總有效率為92.5%，明顯高于對(duì)照組的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。治療后3個(gè)月，觀察組的總有效率為95.0%，明顯高于對(duì)照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療后臨床療效比較情況(例·%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2 兩組治療后3個(gè)月臨床療效比較情況(例·%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3兩組患兒治療前后PEF值、FEV1值變化情況比較結(jié)果顯示：治療前兩組患兒PEF值、FEV1值進(jìn)行比對(duì)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組治療后及治療后3個(gè)月的PEF值、FEV1值對(duì)比治療前均有明顯的改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療后及治療后3個(gè)月的PEF值、FEV1值對(duì)比治療前均無改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后及治療后3個(gè)月時(shí)觀察組患兒的PEF、FEV1改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)PEF的比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

表4 兩組治療前后肺功能指標(biāo)FEV1的比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 討論

小兒哮喘是兒童時(shí)期常見的呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾患，其本質(zhì)是氣道的慢性非特異性炎癥，氣道持續(xù)的高反應(yīng)性是其特征，即使在緩解期也存在氣道高反應(yīng)性，因此重視小兒哮喘緩解期的治療具有現(xiàn)實(shí)意義。近年來流行病學(xué)調(diào)查顯示[4]，小兒哮喘發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響到兒童身心健康和生長(zhǎng)發(fā)育。西醫(yī)將哮喘分為發(fā)作期和緩解期，發(fā)作期的治療以快速緩解喘息癥狀為主，而緩解期的治療則以預(yù)防哮喘發(fā)作或加重為主，其核心治療則是控制氣道炎癥。吸入性激素是目前治療哮喘最為有效的藥物，但長(zhǎng)期吸入激素，臨床療效欠佳，且易影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，因此中國(guó)家長(zhǎng)們積極主動(dòng)地配合治療的意愿不高。

中醫(yī)藥防治小兒哮喘歷史悠久，古醫(yī)籍對(duì)哮喘的記載甚多，早在元代醫(yī)家朱丹溪在其《丹溪心法·喘論》中就首次提出“哮喘”病名，并加以論證，提出“哮喘專主于痰”，說明了哮喘與痰關(guān)系密切。人體水液的代謝皆由肺脾腎三臟所司，肺為水之上源，主通調(diào)水道；脾為氣血生化之源，主運(yùn)化水濕；腎主氣化水液。而小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，腎常虛，若三臟功能失調(diào)，機(jī)體的水液代謝失常，則致痰濁內(nèi)生。因此后世醫(yī)家治痰多由此三臟論治。如陳修園所言：“痰之本，水也，源于腎；痰之動(dòng)，濕也，主于脾；痰之成，氣也，貯于肺?！睔v代醫(yī)家認(rèn)為痰既是哮喘發(fā)作的病因，又是哮喘發(fā)作的病理產(chǎn)物，痰飲蘊(yùn)伏始終貫穿小兒哮喘發(fā)病的始終[5]。

小兒哮喘，病位在肺臟，但與脾、腎二臟關(guān)系密切?；純合站?，耗損人體正氣，肺不主氣，腎不助肺納氣，脾虛聚濕成痰，內(nèi)伏于肺，為喘之夙根，因此本虛痰伏是本病的主要矛盾。本虛者，肺、脾、腎三臟俱虛也[6]。劉仁慧[7]認(rèn)為小兒哮喘緩解期應(yīng)從肺脾腎三臟并補(bǔ)，使患兒先、后天之本得以補(bǔ)養(yǎng)，這樣才能更好地達(dá)到緩解期的根本性治療?；诒静〔∫虿C(jī)，筆者遵循朱丹溪“未發(fā)以扶正為主”之法，以補(bǔ)脾益氣、培本固元為法則，在緩解期給予自擬益肺健脾補(bǔ)腎湯。其中補(bǔ)骨脂辛苦大溫，補(bǔ)腎暖脾，納氣平喘；胡桃肉甘溫，補(bǔ)腎、溫肺而定喘嗽，二藥可補(bǔ)腎溫肺暖脾；太子參甘微苦平，補(bǔ)氣生津；白術(shù)、茯苓補(bǔ)脾健運(yùn)，祛濕化痰；防風(fēng)解表祛風(fēng)散寒，且可御風(fēng)邪，與太子參、白術(shù)合用，共奏益氣固表之功；石菖蒲開竅化濕豁痰；當(dāng)歸“主咳逆上氣”，且久病者多兼絡(luò)脈瘀阻，當(dāng)歸以補(bǔ)血扶正，活血去瘀，令血和則氣順；升麻性能升散，可升陽(yáng)舉陷，引藥上行；炙甘草健脾益氣，調(diào)和藥性。全方先、后天同補(bǔ)，共奏益氣固表、健脾補(bǔ)腎之良效。

肺功能檢查在兒童哮喘的臨床和科研中占有重要的地位，它能判斷哮喘的種類、嚴(yán)重程度、治療效果以及預(yù)后等。國(guó)內(nèi)外的兒童哮喘指南均推薦以最大呼氣流速(PEF)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)作為最主要的客觀指標(biāo)，用來評(píng)估兒童哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度及控制水平[8]。因此，本研究用肺功能檢查作為觀察的客觀指標(biāo)。

本研究結(jié)果表明，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。采用自擬益肺健脾補(bǔ)腎湯聯(lián)合應(yīng)用低劑量沙美特羅/替卡松粉吸入劑治療，不僅能控制小兒哮喘反復(fù)發(fā)作，改善咳喘癥狀，縮短了病程，甚至避免了因哮喘控制不佳而導(dǎo)致抗哮喘治療升級(jí)而必須應(yīng)用中高劑量吸入性激素或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，從而減少激素對(duì)兒童長(zhǎng)發(fā)育的影響。本方案在提高臨床療效的同時(shí)，也減輕了氣道阻塞程度，恢復(fù)了氣道功能，為遠(yuǎn)期可能根治哮喘提供了可靠的基礎(chǔ)，值得推廣應(yīng)用。