盧飛磊,洪亞釗,王世鵬,王曉慶,陳歧輝,王春喜

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院 泌尿外一科，吉林 長春130021)

睪丸大細胞鈣化性支持細胞瘤 (testis large cell calcifying sertoli cell tumor,TLCCSCT)是一種極為少見的的睪丸腫瘤，屬于睪丸支持細胞瘤的一種，國內(nèi)外睪丸支持細胞瘤的相關(guān)報道多為散發(fā)，而該亞型的個案描述則更為罕見。筆者將我院收治的1例TLCCSCT病例的臨床診治經(jīng)過結(jié)合相關(guān)文獻報道進行復習總結(jié)。

1 一般資料

患者男性，30歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸無痛性腫大7年余，進行性增大2年”，于2018年3月就診于我院。查體：左側(cè)睪丸觸及一約4 cm大小腫物，質(zhì)地稍硬，活動可，無明顯觸痛，右側(cè)睪丸未見異常，包皮過長，覆蓋于尿道口，龜頭可外露，未見內(nèi)分泌異常相關(guān)表現(xiàn)。否認睪丸外傷史。陰囊彩超：右側(cè)睪丸大小38.8 mm×24.0 mm，左側(cè)附睪頭部大小5.3 cm×7.0 mm，右側(cè)附睪頭部大小7.9 mm×4.9 mm。左側(cè)睪丸內(nèi)見一囊性病變，大小42×31 mm。腹部CT平掃:左側(cè)陰囊低密度影伴鈣化，腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)影。肺CT平掃：未見異常。血液檢驗結(jié)果：乳酸脫氫酶(LDH)、甲胎蛋白(AFP)、β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)正常。臨床診斷：左側(cè)睪丸腫瘤，包皮過長。

行左側(cè)睪丸探查術(shù)，術(shù)中于左側(cè)睪丸上極見一腫物，大小約4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm，術(shù)中快速病理：【左側(cè)睪丸腫瘤】考慮性索-間質(zhì)腫瘤。遂行左側(cè)睪丸腫瘤切除術(shù)+包皮環(huán)切術(shù)。送檢物大體描述：(左睪丸腫物)腫物1枚，重34 g,體積4 cm×3.2 cm×3.1 cm，表面光滑，切面呈囊性，內(nèi)容淡褐色清亮液體，壁厚0.2 cm-0.5 cm，內(nèi)壁淡黃色，粗糙。術(shù)后慢病理：【左側(cè)睪丸】睪丸大細胞鈣化性支持細胞瘤，伴囊性變，腫瘤體積4 cm×3.2 cm×3.1 cm，周圍切緣未見腫瘤浸潤。腫瘤細胞內(nèi)含有豐富的嗜酸性胞質(zhì)，核仁清晰(見圖1)，腫瘤內(nèi)可見鈣化灶,大量中性粒細胞浸潤(見圖2)。免疫組化：Calretinin(+，見圖3)，Inhibin(+，見圖4)，AE1/AE3(+)，CD99(散在)，Ki-67(+<1%)，SALL4(-)，SF-1(+)，Syn(-)。

患者實驗室激素檢查無異常，查體無內(nèi)分泌相關(guān)癥狀。隨訪3個月，復查未見睪丸及其余部位的影像學異常。

圖1腫瘤細胞HE染色,400×；
圖2腫瘤間質(zhì)鈣化HE染色,200×；
圖3腫瘤組織免疫組化Calretinin(+),400×；
圖4腫瘤組織免疫組化Inhibin(+),400×

2 討論

睪丸腫瘤包括生殖細胞腫瘤、非生殖細胞腫瘤、其它類腫瘤[1]。支持細胞瘤(Sertoli細胞瘤)作為非生殖細胞腫瘤的一種，包括非特殊性、硬化性、大細胞鈣化性[2]三種分型。其中非特殊性相對常見，又叫富含脂質(zhì)型；硬化性、大細胞鈣化性罕見。睪丸大細胞鈣化性支持細胞瘤最早由Proppe與Scully于1980年首先報道[3]，至今報道約100例，國內(nèi)此型報道僅有5例[4]。

TLCCSCT常見于年輕患者，平均發(fā)病年齡約16歲，主要體征是睪丸的結(jié)節(jié)狀腫塊，多數(shù)病例兩側(cè)睪丸均有病變。

一些患者同時患有遺傳綜合征，一些合并異常性早熟、乳房發(fā)育、性功能低下等內(nèi)分泌改變，這可能與某些綜合征有關(guān)[5]。與臨床綜合癥有關(guān)的腫瘤通常是雙側(cè)和多中心的，Peutz-Jeghers綜合征又叫黑斑息肉病，半數(shù)病例有家族遺傳史，常以LKB1 / STK11基因突變?yōu)樘卣鳎憩F(xiàn)為消化道的非腫瘤性息肉和皮膚斑點；與普通人群相比，Peutz-Jeghers綜合征患者發(fā)生腸癌的風險增加15倍；Carney綜合征是顯性突變基因位于17q22-24的遺傳病，常見PRKAR1A基因的失活突變，表現(xiàn)為斑點性皮膚色素沉著、內(nèi)分泌病和多種腫瘤：包括心臟黏液瘤，垂體腺瘤，甲狀腺癌和神經(jīng)鞘瘤等[6]。約17%的TLCCSCT是惡性腫瘤，惡性常發(fā)于成年人(平均約39歲)，表現(xiàn)為單側(cè)、孤立腫物，評價惡性腫瘤的指標包括：核有絲分裂數(shù)>3個/每10個高倍視野，直徑>4 cm，顯著核異型，腫瘤壞死，血管及淋巴的浸潤[7,8]。多數(shù)認為評估惡性應包括上述2個以上指標，且大于25歲者惡性可能性增大。本病例是一個無家族綜合征的單側(cè)睪丸腫瘤，注意密切隨訪。

術(shù)前檢查應包括腹膜后淋巴結(jié)、骨骼、肝臟和肺部的評估，因為這些是最常見的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移部位。由于本病有鈣化灶，在超聲成像上通常呈圓形、規(guī)則、高回聲，獨特的超聲表現(xiàn)有助于初步診斷。

HE染色的光鏡下，典型的TLCCSCT常常表現(xiàn)為圓形、多邊形的腫瘤細胞，核仁大且清晰，包含大量嗜酸性胞質(zhì)，細胞排列成條索狀、小管狀或巢狀，可見中性粒細胞浸潤。由于本病有特征性的鈣化，免疫組化鈣結(jié)合蛋白S-100常呈陽性。該病的免疫組化中，鈣視網(wǎng)膜蛋白、抑制素、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、結(jié)蛋白、S-100蛋白、波形蛋白常為陽性；該案例中Ki-67指數(shù)不足1%，惡性腫瘤的指數(shù)通常高于30%[9]。病理表現(xiàn)需與另外兩個類型的支持細胞瘤、睪丸間質(zhì)細胞瘤等相鑒別。富含脂質(zhì)型、硬化性Sertoli細胞瘤由于缺乏間質(zhì)鈣化特征，往往可咨鑒別，且前者細胞質(zhì)為淡淺色、清晰，細胞核為均勻的圓形、橢圓形，而后者細胞質(zhì)淡染，細胞核偏??；睪丸間質(zhì)細胞瘤的細胞排列成條索狀，胞質(zhì)有豐富嗜酸性，部分胞質(zhì)內(nèi)包含結(jié)晶成分，但細胞排列不表現(xiàn)為管狀，且S-100(-)；與LCCSCT細胞排列方式類似的精原細胞瘤，其胞質(zhì)成分多為糖原，而LCCSCT的胞質(zhì)多為脂質(zhì)，且前者胎盤堿性磷酸酶(+)可供區(qū)分。

阿那曲唑是一種芳香化酶抑制劑，通過降低雌激素水平治療乳腺癌，有文獻報道可用于治療TLCCSCT相關(guān)的乳房發(fā)育[10]。雖然睪丸腫瘤行睪丸切除是標準的治療術(shù)式，但TLCCSCT行部分切除睪丸/腫瘤切除術(shù)似乎是更有益的手術(shù)方法[11]。盡管如此，滿足幾個條件后行睪丸保留手術(shù)才是合理的：通過術(shù)中冰凍切片確定腫瘤的良性特征；腫瘤需遠離睪丸靜脈且直徑不能過大，以便留下足夠的可保留睪丸組織用于提供內(nèi)分泌功能；術(shù)前睪丸功能需正常，如睪酮水平[12]。雖然目前還沒有標準的隨訪方案，但是推薦通過CT、睪丸超聲進行隨訪[1，11]。