鄭立文,秦 迪,林 琳,姜麗艷

(1.解放軍第208醫(yī)院 心血管內(nèi)科，吉林 長春130062;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 老年病科)

臨床上,心電圖ST-T變化結(jié)合心絞痛癥狀?？稍\斷冠心病。但靜息心電圖缺乏特異性，如病人缺乏典型心絞痛癥狀，又不適合行運動試驗、也不接受冠脈造影檢查時，選擇能夠準確了解冠脈病變而且簡便、安全的檢查手段，對明確診斷較為重要。本文對203例靜息心電圖異常的無典型癥狀的患者進行CT血管成像(CTA)，評價冠脈病變特點，分析如下。

1 對象和方法

1.1對象選擇我院2014年6月至2016年8月期間，在門診或住院的靜息心電圖可見ST-T變化、無典型心絞痛癥狀的患者203例，男89例，女114例，年齡36-70(平均47±20)歲，全部病例均接受冠狀動脈CTA，入選條件1：①靜息心電圖異常：指靜息狀態(tài)下心電圖相鄰2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.05mv或T波低平及倒置；②無典型心絞痛癥狀。除外以下情況所致的心電圖ST-T改變：①低血鉀等電介質(zhì)紊亂；②藥物影響；③束支阻滯；④各種心臟瓣膜病和心肌??；⑤陳舊性心肌梗死。伴隨的危險因素：心血管病家族史41例、吸煙史57例、高血壓病72例、高脂血癥60例、糖尿病63例。

1.2320排CT掃描方法

全部病例應(yīng)用東芝Aquilin ONE320排CT機(日本)，采用容積非螺旋掃描，設(shè)定掃描參數(shù)，使用高壓注射器，經(jīng)肘前靜脈以4.5-5.5 ml/s的速度注射碘普羅胺370約50-70 ml，掃描范圍自氣管分叉至心臟膈面下1.0 cm左右，可回顧性選擇最佳R-R時像重建圖像，傳至Vitrea工作站，利用容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)，曲面重建(CPR)等重建方式進行圖像后處理，分別重組出右冠(RCA)、左主干(LMA)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)的二維及三維圖像，重建后血管按RCA、LMA、LAD、LCX分別分析。

1.3數(shù)據(jù)測量及圖像評價方法

檢查結(jié)果均由2名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生分別閱片，經(jīng)討論后再做出診斷。參照美國心臟協(xié)會(AHA)冠脈分段法，將冠脈各主支分為LMA，LAD近、中、遠段，LCX近、遠段，RCA近、中、遠段共9段進行分析。檢查結(jié)果分為冠脈CT陰性組(冠脈未見異常，以及冠脈狹窄<50%)和冠脈CT陽性組(冠脈狹窄>50%)。

1．4統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

203例患者中，冠脈CTA陰性者141例， CTA陽性者62例(30.5%)，其中35例可見心肌橋。CTA陽性者多見于男性、年齡大及糖尿病患者，與CTA陰性組比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(如表1所示)，長期吸煙者在CTA陽性組多于CTA陰性組，但未達統(tǒng)計學(xué)差異。此外，在20例CTA陽性的女性患者中，15例為絕經(jīng)后女性，而5例絕經(jīng)前的患者均系有糖尿病、高血壓等多種危險因素者。

表1 CTA所見與危險因素的關(guān)系

3 討論

心電圖是臨床醫(yī)生最常用的診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)的初始檢查手段，但由于其缺乏特異性，特別是近十幾年來，心血管疾病的診斷技術(shù)不斷進步，如冠狀動脈造影診斷CHD的“金標(biāo)準”地位，以及CT冠脈成像尤其是320排CT的臨床應(yīng)用，使得心電圖在CHD診斷中的局限性也凸顯出來。靜息心電圖異常通常與冠狀動脈病變程度及范圍有關(guān)，多見于冠脈病變程度較重及多支血管病變時，冠狀動脈血流量不能滿足靜息狀態(tài)下的心肌血供，則出現(xiàn)ST-T變化[1]。但心臟受自主神經(jīng)影響很大，一些年輕患者由于心理應(yīng)激或工作、生活壓力過大而出現(xiàn)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常以致內(nèi)臟器官的功能活動失衡，或者更年期女性由于雌激素分泌減少，常出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，都可表現(xiàn)為心電圖ST-T異常[2]，臨床上還可表現(xiàn)為一系列交感神經(jīng)張力過高的癥狀，如陣發(fā)性胸悶、心前區(qū)不適等，尤其是伴有危險因素時，臨床上更易診斷為冠心病[3]。本組病例中，靜息心電圖異常的無典型心絞痛癥狀的患者中，CTA陽性率為30.5%，多見于年齡大、男性及糖尿病患者，與CTA陰性組比較，可見統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05；20例CTA陽性的女性患者中，15例為絕經(jīng)后女性，而5例絕經(jīng)前的患者均有糖尿病、高血壓等多種危險因素，提示多種危險因素同時存在可能加重冠脈粥樣硬化的進展。而絕經(jīng)前女性冠脈病變發(fā)生率低，分析與雌激素保護血管內(nèi)皮、抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂、抑制胰島素抵抗等生理功能有關(guān)[4]。此外，本組病例中CTA同時發(fā)現(xiàn)35例患者有心肌橋，可能也是影響心電圖改變的部分因素[5]。

靜息心電圖ST-T變化在臨床中非常常見，對沒有典型心絞痛癥狀的患者，應(yīng)仔細甄別方可診斷冠心病，以避免患者不必要的心理壓力及醫(yī)療負擔(dān)，對心血管疾病高危患者可行CTA以助診斷，其簡便、無創(chuàng)、準確，易于被病人接受，可在臨床應(yīng)用。