黃 昕，白文婭，楊延超，滕秀飛，朱俊超*

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 麻醉科，湖北 武漢430022；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽110004)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是手術(shù)麻醉后常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]，尤其是術(shù)前合并貧血的中老年患者，血液攜氧能力下降，組織缺氧，使大腦的正常氧化代謝受到干擾，更易發(fā)生POCD[2-4]，國外有一些研究報道，貧血是中老年患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險因素之一[5,6]。而術(shù)前合并貧血的原因多與鐵缺乏或維生素B12缺乏有關(guān)，從而導(dǎo)致一些重要的鐵依賴酶單胺氧化酶的活性降低，使POCD的發(fā)生率增加[7]。右美托咪定是一種新型α2腎上腺素能受體激動劑，具有腦保護(hù)[8]及抑制炎性反應(yīng)等作用[9]，可降低全麻老年患者POCD的發(fā)生[10,11]。本研究擬比較右美托咪定復(fù)合麻醉及常規(guī)麻醉下貧血患者婦科開腹術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況，為貧血患者麻醉方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。擇期婦科開腹術(shù)貧血患者40例，血紅蛋白80-90 g/L，年齡50-70歲，體重50-80 kg，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。長期服用抗抑郁藥、術(shù)前應(yīng)用神經(jīng)精神類藥物、合并呼吸循環(huán)系統(tǒng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、有嚴(yán)重的視聽障礙、基線脈搏血氧飽和度< 98%、術(shù)畢患者的血紅蛋白濃度波動超過術(shù)前5 g/L 的患者不納入本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組(n=20):常規(guī)麻醉組(N組),右美托咪定復(fù)合麻醉組(D組)。

1.2 麻醉方法

所有患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，無術(shù)前用藥。入室后開放外周靜脈通路，以80滴/min的速度輸注乳酸林格試溶液。監(jiān)測ECG、SBP、SpO2，采用BIS VISTA監(jiān)測儀(Aspect公司，美國)監(jiān)測BIS，腦氧飽和度監(jiān)測儀(蘇州愛琴生物醫(yī)療電子有限公司，中國)監(jiān)測局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation，rSO2)，局麻下行右側(cè)橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。通過動脈血?dú)夥治?，記錄患者術(shù)前血紅蛋白濃度。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg和順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，待肌松完全后，插入相應(yīng)型號的喉罩，確認(rèn)喉罩位置正確后采用容量控制模式機(jī)械通氣，潮氣量6-8 ml/kg，呼吸頻率12-16次/min，吸呼比1∶2，維持呼吸末二氧化碳濃度(pressure of end-tidal carbon dioxide,PETCO2)在35-40 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)。麻醉維持：吸入七氟醚混合50%的笑氣，呼氣末濃度0.9-1.1MAC，氧氣流量為2 L/min，靜脈輸注瑞芬太尼0.2-0.5 μg·kg-1·min-1,維持 BIS值45-55，按術(shù)中所需間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.05 mg/kg。術(shù)中維持rSO2≥ 54%或不低于自身基礎(chǔ)值的20%[12]，MAP波動幅度不超過基礎(chǔ)值的25%，HR在45-100次/min之間，SpO2≥98%。根據(jù)BIS值以及血流動力學(xué)指標(biāo)調(diào)整麻醉藥的輸注速度，必要時使用血管活性藥物。由同一組婦科醫(yī)生完成手術(shù)。術(shù)畢靜脈注射鹽酸雷莫司瓊0.3 mg，酮咯酸氨丁三醇30 mg。待患者意識清醒，肌松恢復(fù)完全后拔除喉罩，并送入麻醉恢復(fù)室(PACU),再次通過血?dú)夥治?，記錄患者血紅蛋白濃度。

D組于麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)10 min靜脈輸注右美托咪定(批號：14082932，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)負(fù)荷量0.5 μg/kg，隨后以0.5 μg·kg-1·h-1的速率輸注至手術(shù)結(jié)束前的40 min，N組以等容量0.9%生理鹽水替代。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d以及術(shù)后7 d時由參加過培訓(xùn)的同一麻醉醫(yī)師記錄長沙版蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)[13]評估患者認(rèn)知功能(MoCA評分低于26分或低于術(shù)前基礎(chǔ)值2分，均認(rèn)為發(fā)生POCD[14])。記錄兩組MoCA評分以及術(shù)后7 d內(nèi)POCD的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料各指標(biāo)對比

兩組患者一般資料各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表 1。

表1 兩組患者一般資料各指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者M(jìn)oCA評分以及術(shù)后POCD發(fā)生率的比較

兩組術(shù)前1 d MoCA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與N組比較，D組術(shù)后3 d，術(shù)后7 d MoCA評分升高，且D組術(shù)后7 d內(nèi) POCD的發(fā)生率較低(3.0% vs.22%,P<0.05)，見表2。

3 討論

局部腦氧飽和度(rSO2)是通過近紅外光譜技術(shù)測得的一項反應(yīng)腦氧供需平衡變化較為敏感的指標(biāo)，對改善患者的預(yù)后起著積極作用[15,16]。因此本研究術(shù)中監(jiān)測rSO2，術(shù)中維持rSO2≥ 54%或不低于自身基礎(chǔ)值的20%，擬排除腦組織缺氧對本研究的影響，同時本研究還均衡了麻醉深度、年齡、手術(shù)時間和麻醉時間等因素對POCD的影響。

表2 兩組患者M(jìn)oCA評分以及術(shù)后POCD發(fā)生率的比較(n=20)

有研究表明，應(yīng)用較高初始負(fù)荷劑量(1-4 μg/kg)的右美托咪定，且輸注速度過快時，可引起血壓升高以及反射性的心率減慢[17]，因此本研究參照文獻(xiàn)[18]選取右美托咪定負(fù)荷量0.5 μg/kg、輸注時間10 min，維持量 0.5 μg·kg-1·h-1。

MoCA法是目前常用的一種篩查認(rèn)知功能障礙的簡易量表，這一評分量表相比于傳統(tǒng)的MMSE法敏感性較高，且MoCA法涵蓋認(rèn)知領(lǐng)域更廣，MoCA除保留部分MMSE中關(guān)于語言和記憶的項目外增加了較多反映視空間功能、執(zhí)行功能的測查項目，適合于評價多種認(rèn)知損害[19,20]，因此本研究采用該量表評估患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況。術(shù)后5 d內(nèi)認(rèn)知功能可能受術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的影響[21]，因此本研究于術(shù)后7 d時評價認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前1 d的MoCA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但手術(shù)結(jié)束后7 d時D組MoCA評分基本恢復(fù)至術(shù)前水平,而N組仍低于術(shù)前。D組術(shù)后7 d內(nèi)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為3%,其發(fā)生率小于5%，且明顯低于N組術(shù)后7 d內(nèi)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率(22%)，這與張海山[10]等研究一致，其原因可能與右美托咪定具有腦保護(hù)[8]、抑制炎癥反應(yīng)[9]、降低腦代謝[22]等藥理作用有關(guān)。

綜上所述，麻醉因素與貧血患者婦科開腹術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有關(guān)。右美托咪定復(fù)合麻醉能夠降低貧血患者婦科開腹術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，可作為此類手術(shù)患者的預(yù)防用藥。