曾 浩,彭 敏

(1.廣元市中醫(yī)醫(yī)院 放射科,四川 廣元628000;2.廣元市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科,四川 廣元628000)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形是指受遺傳因素或環(huán)境因素影響，導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱腦結(jié)構(gòu)先天發(fā)育異常，大多于出生時(shí)即被發(fā)現(xiàn)，少數(shù)胎兒出生后可逐漸顯現(xiàn)，臨床治療并不理想。產(chǎn)前US檢查技術(shù)因具有操作方便、費(fèi)用低廉、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察、無(wú)害等優(yōu)點(diǎn)，是臨床產(chǎn)前篩查胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的常規(guī)手段。但US檢查易受聲波成像分辨率的影響，一定程度上影響胎兒結(jié)構(gòu)的觀察和判斷[1]。一項(xiàng)對(duì)22例可疑胼胝體發(fā)育不良(ACC)胎兒產(chǎn)前診斷報(bào)告[2]顯示：病理金標(biāo)準(zhǔn)確診21例ACC胎兒中，超聲正確診斷僅為17例，誤診1例和漏診3例，對(duì)合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的檢出效果也并不令人滿(mǎn)意。近些年MRI技術(shù)突飛猛進(jìn)和逐漸推廣應(yīng)用，體現(xiàn)出成像質(zhì)量佳、軟組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，為胎兒產(chǎn)前畸形診斷提供了一種有效選擇[3]。筆者結(jié)合上述背景開(kāi)展本次研究，旨在深入探討產(chǎn)前MRI、US檢查對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的診斷效果，為臨床優(yōu)化診斷、指導(dǎo)妊娠結(jié)局提供參考，具體報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料選取2017年2月-2017年10月在我院行產(chǎn)前US和MRI檢查的56例孕婦，其中經(jīng)胎兒引產(chǎn)尸檢或隨訪分娩后證實(shí)為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形31例，共37處畸形(25例1處畸形，6例合并2處畸形)。孕婦年齡23-32歲，平均(27.1±2.4)歲；胎齡25-39 W，平均(28.9±2.7)W；妊娠史25例，其中剖宮產(chǎn)15例，自然分娩6例，4例流產(chǎn)。所有納入產(chǎn)婦均無(wú)其他婦科疾病，心肝腎功能健全等。

1.2方法孕婦入院后均接受常規(guī)US檢查，并于US檢查后3 d內(nèi)行MRI檢查。均由我院資深影像科醫(yī)師執(zhí)行檢查操作。具體方法：(1)產(chǎn)前US：儀器選用美國(guó)GE公司Voluson 730exp型彩色超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。指導(dǎo)孕婦取平臥位，調(diào)整呼吸。行常規(guī)腹部掃查胎兒顱腦的側(cè)腦室平面、丘腦平面、小腦平面等橫斷面結(jié)構(gòu)圖像。(2)產(chǎn)前MRI：儀器選用GE Signa CV/i型1.5 T超導(dǎo)MR儀器，采用8通道相控陣體線圈。指導(dǎo)孕婦取仰臥位或左側(cè)臥位，調(diào)整呼吸，由足先進(jìn)。在盆腔冠狀面定位像基礎(chǔ)上行胎兒顱腦脊髓、胸腹部軸面和冠、矢狀面掃描。單次激發(fā)快速自旋回波(SSFSE)序列，相關(guān)參數(shù)設(shè)置：TR為最短重復(fù)時(shí)間，TE 90-100 ms，層厚4-6 mm，層間距≤1 mm，矩陣256×256，掃描視野40 cm×40 cm。所得圖像由我院2名資深MRI醫(yī)師共同雙盲閱片得出最終診斷。

1.3觀察指標(biāo)以胎兒尸檢或新生兒影像隨訪結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分別觀察產(chǎn)前US、MRI對(duì)不同中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的檢出效果，比較兩者的診斷效果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用SPSS20.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用(n，%)表示，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1常規(guī)US和MRI診斷結(jié)果比較本組有31例確診為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，其中25例經(jīng)孕婦及家屬同意終止妊娠、尸檢證實(shí)，共29處畸形，6例經(jīng)新生兒隨訪MRI檢查證實(shí)，共8處畸形。產(chǎn)前US正確檢出25處，誤診8處，漏診4處，診斷準(zhǔn)確率為67.57%(25/37)；產(chǎn)前MRI正確檢出33處，誤診2處，漏診2處，診斷準(zhǔn)確率為89.19%(33/37)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，二者產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確率相較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.103，P=0.024<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)前US和MRI檢查對(duì)37處中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的診斷效果比較

2.2中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形MRI分析本組產(chǎn)前MRI檢查共檢出33處畸形，MRI主要表現(xiàn)：(1)MRI檢出8例先天性腦積水(側(cè)腦室三角區(qū)內(nèi)徑>15 mm)，可見(jiàn)雙側(cè)腦室明顯擴(kuò)張(圖1)，其中3例嚴(yán)重者大腦皮層受壓變薄，冠狀面脈絡(luò)叢層面測(cè)量顯示雙側(cè)腦室三角區(qū)15.1-16.6mm，平均(15.8±0.5)mm。漏診1例，可能和受檢胎兒后顱窩池未消失以及小腦腫脹有關(guān)，終止妊娠后經(jīng)解剖確診。(2)MRI檢出7例全程脊柱裂，顯示椎弓斷裂、缺失和裂隙形成，椎管敞開(kāi)，未見(jiàn)脊髓。(3)MRI檢出7例無(wú)腦畸形，行矢/冠狀位掃描僅見(jiàn)顱底結(jié)構(gòu)，均未見(jiàn)前額，眼部位于顱腦最高處，提示顱蓋骨和顱內(nèi)組織缺失(圖2)。(4)MRI檢出5例蛛網(wǎng)膜囊腫，囊腫可位于中顱窩、半球、鞍上池或顳極等處，表現(xiàn)為后顱窩巨大囊性占位(圖3)。漏診1例，原因可能和MRI對(duì)顱內(nèi)囊腫尤其是室管膜/脈絡(luò)叢囊腫的顯示欠清晰有關(guān)。(5)MRI檢出5例腦膜腦膨出，其中3例顱前部腦膨出，2例顱后部腦膨出。MRI于枕部均可見(jiàn)顱骨缺損和膨出的腦脊液、腦組織、腦血管和硬腦膜組織信號(hào)的混雜信號(hào)包塊腫物(圖4)。(6)MRI檢出1例腦穿通畸形，MRI可見(jiàn)單個(gè)形態(tài)不規(guī)則的囊腔，T1加權(quán)像上呈囊狀低信號(hào)，T2加權(quán)像上呈高信號(hào)，提示大腦半球腦實(shí)質(zhì)缺損，并與側(cè)腦室、蛛網(wǎng)膜下腔相通。2例誤診為腦積水，分析原因可能和MRI成像平面不準(zhǔn)確有關(guān)。

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形在胎兒先天性畸形中最為常見(jiàn)，主要包括顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常和脊柱異常，目前無(wú)有效的治療手段，絕大多數(shù)畸形胎兒預(yù)后較差，孕期加強(qiáng)產(chǎn)前檢查十分重要。產(chǎn)前US檢查是臨床首選的影像篩查手段，但也存在靈敏度、特異度低的局限性，難以充分滿(mǎn)足早期診斷的需要。MRI檢查不易受羊水少、胎兒位置低、孕婦腹壁肥厚等因素影響，對(duì)胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示清晰，逐漸受到臨床的重視和運(yùn)用[4]。盡管胎兒檢查安全性一直是MRI所面臨的難題，但目前尚無(wú)明確證據(jù)表明MRI檢查時(shí)短時(shí)間內(nèi)暴露于電磁場(chǎng)內(nèi)對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育有害。隨著快速M(fèi)RI序列技術(shù)的應(yīng)用，幾乎不存在電離輻射，對(duì)胎兒安全性較高，而且能最大限度避免運(yùn)動(dòng)偽影，對(duì)早期胎兒相關(guān)畸形評(píng)估應(yīng)用前景廣闊[5]。本研究顯示產(chǎn)前MRI共檢出33處畸形，診斷準(zhǔn)確率為89.19%(33/37)明顯優(yōu)于產(chǎn)前US診斷67.57%(25/37)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，和文獻(xiàn)報(bào)道[6]相吻合，說(shuō)明MRI對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的顯著優(yōu)勢(shì)。正常胎兒大腦發(fā)育約20周時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)輕微的褶皺、腦溝、腦回，至24-27周時(shí)腦中央裂、大腦二級(jí)腦溝發(fā)育基本成形，至32-33周時(shí)主要腦溝、腦回發(fā)育基本完成，因此產(chǎn)前MRI檢查多在孕24周后，結(jié)合正常胎兒腦結(jié)構(gòu)發(fā)育特點(diǎn)和MRI影像表現(xiàn)，可較好判斷胎兒顱腦結(jié)構(gòu)異常情況。本研究中2名影像醫(yī)師討論發(fā)現(xiàn)：和常規(guī)US檢查相比，MRI檢查具有成像平面標(biāo)準(zhǔn)固定、視野大、分辨率較高、組織特異性?xún)?yōu)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)觀察腦實(shí)質(zhì)、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔、脊柱等中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)明顯較優(yōu)。

圖1 孕35周，MRI冠狀位T2WI脈絡(luò)叢層面中部測(cè)量顯示，腦室三角區(qū)寬度15.3 mm，提示腦積水圖2 孕31周，MRI 矢狀面T2WI掃描，眼部位于顱腦最高處，未見(jiàn)顱蓋骨和腦組織

圖3 孕28周，圖中箭頭處可見(jiàn)巨大囊性占位效應(yīng)，和周?chē)X脊液在T2WI上均呈高信號(hào)特征。 圖4 孕29周，MRI矢狀面可見(jiàn)枕部有高信號(hào)和呈等信號(hào)的混雜信號(hào)包塊，膨出腦組織等通過(guò)顱腦缺損部和顱內(nèi)相連接。

MRI可直觀觀察腦室擴(kuò)大的程度和測(cè)量皮層的厚度，掌握阻塞部位和腦積水原因等信息。本組8例檢出先天性腦積水胎兒均可見(jiàn)雙側(cè)腦室明顯擴(kuò)張和后顱窩池消失，小腦扁平體下疝[7]。US對(duì)脊柱和椎體的顯示易受羊水過(guò)多、胎兒體位不正等因素影響而欠清晰，MRI可直觀顯示脊髓和椎管閉合情況，并可見(jiàn)脊髓空洞癥等畸形，為評(píng)估脊柱裂提供直觀可靠依據(jù)[8]。無(wú)腦畸形MRI檢查可見(jiàn)頭部任何掃描切面無(wú)胎頭圓形顱骨環(huán)和大腦組織結(jié)構(gòu)。1項(xiàng)17例積水性無(wú)腦畸形患者的回顧性研究[9]顯示：16例大腦結(jié)構(gòu)消失，第3腦室和側(cè)腦室均未見(jiàn)顯示或側(cè)腦室變形、擴(kuò)大，僅1例可見(jiàn)少量殘存腦實(shí)質(zhì)，面部掃查發(fā)現(xiàn)眼部上眶均無(wú)前額，呈“青蛙”面容狀，診斷特異性較高。MRI檢查蛛網(wǎng)膜囊腫的最典型表現(xiàn)是后顱窩巨大囊性占位，T2WI上信號(hào)特征和周?chē)X脊液基本相同[10]。值得注意的是囊腫部位較多，檢查時(shí)應(yīng)對(duì)腦表面、腦裂和腦池部進(jìn)行全方位觀察。MRI對(duì)脊液的直觀顯示為鑒別診斷腦膜腦膨出提供了條件，不同序列中腦脊液呈高信號(hào)，腦組織呈中等信號(hào)，脊液呈低信號(hào)。腦膜腦噴膨出的組織中主要是腦脊液、腦組織，在顱骨缺損部位可見(jiàn)較大的混雜信號(hào)包塊，分辨率優(yōu)于US[11]。MRI對(duì)腦穿通畸形可較好顯示大腦實(shí)質(zhì)缺損，缺損部位和腦室相通，且呈低信號(hào)的不規(guī)則形態(tài)囊腔表現(xiàn)。但不排除受MR成像平面不準(zhǔn)確影響出現(xiàn)錯(cuò)誤診斷，較易和單純腦積水混淆，對(duì)血流和脈絡(luò)叢室管膜顯示較差，因此對(duì)可疑腦穿通畸形胎兒應(yīng)結(jié)合MRI不同序列仔細(xì)排查[12]。

綜上所述，產(chǎn)前US作為常規(guī)篩查手段，對(duì)胎兒早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形診斷具有一定的篩查價(jià)值，但診斷效果不及MRI。臨床實(shí)際中結(jié)合經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、安全性等因素，可先選用產(chǎn)前US進(jìn)行初步檢查，對(duì)US難以直觀診斷或病灶顯示不佳時(shí)，可考慮結(jié)合MRI檢查結(jié)果做出最終診斷。