宗 卿，楊麗君，林 茹

作者單位：310003杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院體外循環(huán)與體外生命支持科

小兒外科手術(shù)中意外發(fā)生重度失血性休克致心跳驟停的病例時(shí)有發(fā)生。采用緊急心肺復(fù)蘇并快速建立體外循環(huán)搶救失血性休克致心臟驟停成功的病例多為個(gè)例報(bào)道，經(jīng)驗(yàn)不足。本例由于出血兇猛且取血困難，采用全晶體灌注并快速降溫，最后搶救成功，患兒存活，臟器保護(hù)良好，沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥，實(shí)屬特例。現(xiàn)將病例資料總結(jié)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1．1 一般資料 患兒，女，39 個(gè)月，體重 12．2 kg，發(fā)熱伴咳嗽1周，發(fā)現(xiàn)右縱膈腫塊3天于2017年3月10日入院。胸部增強(qiáng)CT示右上縱膈占位，腫塊包裹右鎖骨下動(dòng)脈、上腔靜脈、無(wú)名靜脈、右側(cè)頸內(nèi)靜脈；氣管受壓向左異位；上腔靜脈、無(wú)名靜脈、右側(cè)頸內(nèi)靜脈明顯擴(kuò)張。術(shù)前生化、三大常規(guī)、血?dú)夂湍V等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常。于3月21日全麻下經(jīng)右胸行右縱膈腫塊切除術(shù)。

1．2 手術(shù)過(guò)程 患兒氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。12：28開(kāi)始胸腔鏡下探查，見(jiàn)右縱膈腫瘤巨大，包繞眾多臟器、神經(jīng)和血管?？紤]胸腔鏡切除腫瘤難度大，轉(zhuǎn)右后外側(cè)切口進(jìn)胸，分離腫瘤和上腔靜脈、無(wú)名靜脈過(guò)程中，出現(xiàn)大量出血，出血口無(wú)法縫合，止血極其困難。立刻輸注紅細(xì)胞（1 U），并緊急通知血庫(kù)備血。13：10出現(xiàn)心率血壓下降，立即胸外按壓，腎上腺素和多巴胺靜脈泵注。13：25心臟驟停，反復(fù)多次生理鹽水?dāng)U容、糾酸、腎上腺素0．1 mg靜推。心肺復(fù)蘇35 min，累計(jì)出血量約1 000 ml，急行正胸切口體外循環(huán)下止血術(shù)。此時(shí)患兒體溫35．5℃，雙側(cè)瞳孔直徑0．35 cm，對(duì)光反射消失，無(wú)自主心率和血壓，皮膚黏膜甲床蒼白，四肢冰冷，側(cè)胸切口出血仍繼續(xù)。

1．3 體外搶救過(guò)程 緊急降低房間溫度至16℃，頭部冰袋保護(hù)并通知血庫(kù)取血。13：45建立體外循環(huán)，30 min 內(nèi)肛溫降至 20℃，轉(zhuǎn)流量 1．4 L／min。 轉(zhuǎn)機(jī)剛開(kāi)始時(shí)約3 min腔靜脈幾乎無(wú)血液回流。迅速給予生理鹽水750 ml擴(kuò)充容量，20%白蛋白10 g補(bǔ)充膠體，之后才見(jiàn)到有“淡粉色”液體由腔靜脈引出至儲(chǔ)血罐（復(fù)查血?dú)庖蜓哼^(guò)于稀釋無(wú)法檢測(cè)到紅細(xì)胞比容），經(jīng)歷幾乎完全晶體灌注10 min后才取到紅細(xì)胞（4 U）輸入，之后再陸續(xù)補(bǔ)充紅細(xì)胞2 U。術(shù)中探及上腔靜脈與無(wú)名靜脈匯合處后壁有一破口，大小約2 cm。破口修補(bǔ)后繼續(xù)剝離并切除剩余腫瘤組織。全轉(zhuǎn)流155 min后，心臟自主復(fù)跳，竇律，術(shù)中尿量120 ml。術(shù)畢生命體征：體溫36．8℃，血壓104／67 mm Hg，心率 149 次／min，經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）100%。術(shù)中情況及血?dú)庵狄?jiàn)表1。

1．4 術(shù)后情況 術(shù)后按心臟術(shù)后常規(guī)管理，生命體征監(jiān)護(hù)，預(yù)防感染。頭部亞低溫保護(hù)，甘露醇泵注降顱壓和預(yù)防腦水腫，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉泵注營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)。術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物泵注，術(shù)后15天撤除鎮(zhèn)靜藥和呼吸機(jī)，患兒神志意識(shí)恢復(fù)良好，能簡(jiǎn)單對(duì)答。早期出現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血病，心包、胸腔積液和繼發(fā)性癲癇等并發(fā)癥，分別于術(shù)后第7天和第12天行開(kāi)胸清除血塊術(shù)。

2 結(jié) 果

術(shù)后2個(gè)月出院，出院時(shí)一般情況良好，神志清楚，對(duì)答好，傷口愈合好，四肢活動(dòng)正常，肝腎功能和凝血譜等指標(biāo)正常，腦電圖結(jié)果正常，頭顱MRI示輕度腦萎縮征象，各項(xiàng)檢查結(jié)果見(jiàn)表2和表3，遠(yuǎn)期隨訪進(jìn)行中。

3 討 論

對(duì)于急性失血性休克致心跳驟停的患者而言，最難救治點(diǎn)在于及時(shí)止血、維持血容量、心肺功能恢復(fù)、避免失血對(duì)重要臟器尤其是腦部損傷［1］。如果能把握最佳救治時(shí)機(jī)，采用快速高效的救治方式，可以降低死亡率，改善預(yù)后，逆轉(zhuǎn)損傷。而最快速有效的急救方法包括冷鹽水澆灌主動(dòng)脈快速降低中心溫度和緊急體外生命支持［2］。本病例中，患兒術(shù)中大出血致心跳驟停，心臟停搏190 min，體外循環(huán)216 min，其中幾乎完全晶體灌注長(zhǎng)達(dá)10 min。呼吸機(jī)持續(xù)輔助通氣、有效胸外按壓、緊急建立體外循環(huán)轉(zhuǎn)流、深低溫臟器保護(hù)、全身肝素化和及時(shí)液體復(fù)蘇，均是患兒搶救成功的關(guān)鍵。

表1 術(shù)中情況及血?dú)庵?/p>

表2 術(shù)前和術(shù)后生化和凝血譜指標(biāo)

表3 神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果

3．1 肝素化下的全晶體灌注 患兒術(shù)中意外發(fā)生大出血，在紅細(xì)胞和血漿均未能及時(shí)拿到的情況下，迫不得已應(yīng)用全身肝素化下高流量全晶體灌注（HCT無(wú)法檢測(cè)到）。這種只是在極端狀態(tài)下采取的灌注方法，獲得了良好搶救效果。筆者回顧性分析認(rèn)為可能與全身肝素化后大量晶體灌注及時(shí)溶解并沖洗了毛細(xì)血管內(nèi)瘀滯的血液和微血栓、組織缺氧代謝的酸性產(chǎn)物，解除毛細(xì)血管瘀滯，打通微循環(huán)［3］，同時(shí)避免新輸入血制品中的凝血因子的進(jìn)一步消耗和激活纖溶系統(tǒng)，大大減緩DIC進(jìn)程有關(guān)。避免了微循環(huán)血液瘀滯導(dǎo)致的災(zāi)難性凝血障礙及多臟器功能衰竭的發(fā)生，及時(shí)改善患兒全身狀況和內(nèi)環(huán)境。而穩(wěn)定有效的連續(xù)性灌注亦保證了微循環(huán)中血流動(dòng)力學(xué)的連貫性，有效減輕再灌注損傷、炎癥打擊等對(duì)微循環(huán)的損害［4］。

3．2 氧的物理溶解 本病例患兒大量失血、心跳驟停時(shí)，發(fā)生在術(shù)中，雖迫不得已用大量晶體液稀釋性灌注，但有效的心肺復(fù)蘇、持續(xù)呼吸機(jī)正壓通氣和體外循環(huán)溶解于灌注液中的物理氧還是為組織氧合提供了一定的氧支持。氧的物理溶解雖然在氧運(yùn)輸過(guò)程中不起主要作用，但可直接影響血氧分壓，決定血漿和組織間的氧分壓差，從而影響氧在血液和組織間的彌散［5］。

3．3 深低溫 建立體外循環(huán)后立即實(shí)施轉(zhuǎn)流降溫，30 min內(nèi)中心溫度降至20℃。深低溫能有效降低其組織耗氧量，減少乳酸堆積，抑制內(nèi)源性毒素產(chǎn)生，從而減輕炎癥反應(yīng)，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的組織臟器損傷，并有助于細(xì)胞高能磷酸鹽儲(chǔ)存和減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)［6］。因此患兒術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重臟器功能損傷，考慮與術(shù)中深低溫保護(hù)作用密不可分。

4 結(jié) 論

對(duì)失血性休克致心跳驟?；純?，有條件時(shí)應(yīng)緊急實(shí)施體外循環(huán)，使組織獲得有氧灌注，低溫保護(hù)，即使在全晶體下的循環(huán)灌注仍有積極作用，為后續(xù)治療贏得時(shí)間。