高 玲，皮紅英，徐文紅，張翠娟，唐鋒媚

術后低氧血癥是心胸手術的常見并發(fā)癥之一，術后低氧血癥一旦發(fā)生，常常需要再次機械通氣，而人工氣道的建立使得患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎的機會增加，導致住院時間延長，住院費用增加，病死率可高達25%～50%［1－2］。 鼻導管、面罩吸氧以及無創(chuàng)呼吸機輔助通氣是成人低氧血癥時常用的氧療方式。鼻導管、面罩吸氧雖然使用方便，但是因其所能提供的最大氧流量有限、沒有足夠的濕化和溫化、部分患者不能長時間耐受等原因［3］，在臨床上對于低氧血癥患者不能起到很好的治療效果。無創(chuàng)正壓通氣雖然通氣效果較好［4］，但舒適度差，患者往往難以耐受，導致治療不順利，影響治療效果。近年來，一種新型的氧療方式逐漸受到關注，即經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療（heated humidified high flow nasal can?nula oxygen therapy，HFNC）。 它具有以下特點：①可提供最高達60 L／min的氣體流量；②通過空氧混合器提供精確的21%～100%的氧濃度；③提供37℃及相對濕度100%的氣體。該技術于2000年應用于臨床，在國外應用廣泛，國內(nèi)報道在新生兒及兒童患者中有一些應用研究，但在成人患者中應用效果尚不明確，相關研究較少。本研究旨在將高流量吸氧技術應用于體外循環(huán)下開胸心臟手術拔管后低氧血癥患者的氧療中，探討應用效果。

1 資料與方法

1．1 研究對象 對象為2016年1月至2017年6月于本院行全麻開胸心臟手術，并且術后拔出氣管插管后發(fā)生低氧血癥的患者，全部簽署知情同意書。納入標準：①年齡≥18歲；②接受體外循環(huán)下胸骨正中開胸術式；③拔除氣管插管后自主呼吸頻率（respiratory rate，RR） ≥25 次 ／min，氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）≤300 mm Hg；④知情同意。 排除標準：①鼻中隔缺損；②躁動或不能配合者；③術中胸膜破損的患者。根據(jù)納入和排除標準，最終43例患者納入研究。

1．2 方法 采用隨機對照研究。術后發(fā)生低氧血癥的患者按照隨機數(shù)字表法被隨機分配到觀察組和對照組。觀察組患者（n＝22）接受高流量氧療，對照組患者（n＝21）采用鼻導管和（或）面罩的傳統(tǒng)氧療方式。HFNC裝置由三部分組成：空氧混合裝置，用來調(diào)節(jié)氧氣濃度和混合氣體的流量，可以提供準確的氣體流量（0～60 L／min）和精確的氧濃度（21% ～100%）；加溫加濕裝置，是由一個加熱底盤和濕化罐連接1根帶有加熱導絲的管道組成；儲氧式鼻塞，其尖端設計成軟的斜面型出口以提高舒適性。HFNC裝置的使用方法為選擇合適的儲氧式鼻塞以及管路，連接管路到濕化器，將空氧混合器與加濕器用管路連接，加濕器內(nèi)加入滅菌注射用水，打開加濕器，調(diào)節(jié)溫度至37℃，調(diào)節(jié)空氧混合器，調(diào)節(jié)患者所需要的氧濃度及氧流量，最后連接患者。本試驗中HFNC裝置參數(shù)的設置參考國外相關研究及患者的耐受性來決定。其中氣體加熱溫度設置為接近于人體溫度37℃，相對濕度設置為≥90%，氧濃度通過空氧混合比例來調(diào)節(jié)，范圍控制在30%～90%，混合氣體流量為 30～50 L／min，初始流量設置為 30 L／min，可根據(jù)患者氧合情況和耐受性進行調(diào)節(jié)，保證患者動脈血氧飽和度≥92%。使用鼻導管和面罩吸氧時同樣根據(jù)患者氧合和耐受情況進行參數(shù)調(diào)節(jié)，其中氧流量最大可調(diào)節(jié)至10 L／min，無法調(diào)節(jié)濕度和溫度。

1．3 觀察指標 觀察和記錄患者在使用氧療前和使用后2 h、6 h、24 h血氣相關指標：動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧飽和度（SpO2）、RR、心率（heart rate，HR）以及治療失敗事件。血氣相關指標由臨床責任護士定時從患者留置的動脈測壓管中采集動脈血標本，通過羅氏血氣分析儀進行檢測得到血氣分析結(jié)果；RR和HR通過監(jiān)護儀同步監(jiān)測并實時記錄。治療失敗事件是指拔管后72 h內(nèi)患者發(fā)生二次氣管插管、更改治療方式（接受無創(chuàng)呼吸機輔助通氣）或死亡。拔管后患者再次氣管插管的指征［5］：①呼吸驟?；蛐呐K驟停；②由于意識喪失導致呼吸暫停；③鎮(zhèn)靜藥不足以控制的精神躁動；④清理呼吸道分泌物持續(xù)無效；⑤HR＜50次／min且反應遲鈍；⑥嚴重的血流動力學不穩(wěn)定，對于容量補充或血管活性藥物不敏感；⑦持續(xù)的拔管后呼吸衰竭；⑧非呼吸系統(tǒng)原因引起的呼吸衰竭，如急診手術、意識模糊。由HFNC或傳統(tǒng)氧療改為無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸的指征是患者出現(xiàn)持續(xù)性的呼吸困難或低氧血癥不能緩解，或者動脈血氣PaCO2≥55 mm Hg。

1．4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 19．0進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2．1 一般資料的比較 兩組患者年齡、性別、吸煙史、既往呼吸疾病、手術方式、機械通氣時間、使用前呼吸相關指標等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。 見表 1。

2．2 兩組患者治療效果比較 使用HFNC 2 h和6 h后觀察組患者的RR小于對照組，SpO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；使用后 2 h、6 h、24 h后兩組患者PaO2、PaCO2、HR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。兩組治療失敗事件方面，觀察組患者有2例二次氣管插管、5例改為無創(chuàng)正壓通氣、2例死亡；對照組有3例二次氣管插管、6例改為無創(chuàng)正壓通氣、2例死亡，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。 見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者使用后效果比較

3 討 論

本研究表明，HFNC技術在改善心臟術后低氧血癥患者呼吸功能參數(shù)方面具有一定效果。從結(jié)果可以看到，在HFNC開始后2 h和6 h觀察組患者的RR低于對照組，SpO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；兩組患者動脈血氣 PaO2、PaCO2、HR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）?？梢姡琀FNC技術在改善開胸心臟術后低氧血癥患者RR和SpO2方面效果顯著。Sztrymf等［6］將這一技術應用于急性呼衰患者的氧合改善方面，得到相似的研究結(jié)果。通常，拔出氣管插管后患者常用的氧療方式有鼻導管、面罩吸氧及無創(chuàng)正壓通氣。有研究分別對比了HFNC與面罩吸氧、HFNC與無創(chuàng)正壓通氣的應用效果［7－8］，發(fā)現(xiàn)在相同氧濃度時，采用 HFNC 技術為拔管后患者氧療可產(chǎn)生更好的氧合效果，同時還能使患者更加舒適、減少其血氧去飽和及供氧接口的更換頻率；并且，對于存在呼吸衰竭或有呼衰高危因素的心胸外科術后患者，HFNC相比于間歇無創(chuàng)正壓通氣，并不增加治療失敗率?？梢?，HFNC技術在心臟術后患者的氧療方面具有很好的應用前景。

成人患者的HFNC技術在國外得到較廣泛應用，但在國內(nèi)主要應用于小兒呼吸管理［9－10］。 有部分學者探討了其作用機制，主要有以下4點：①有效的呼吸支持。由于該技術可提供最高達 60 L／min的氣體流量和精確的氧濃度，其輸出的氣體流量高于患者的最大吸氣峰流量，可清除上氣道呼出氣體，減少重復吸入高二氧化碳和低氧氣濃度的氣體并降低呼吸功，增加肺泡通氣［11］。②足夠的氣道濕化和溫化。HFNC可提供37℃、100%相對濕度的氣體，減少了熱量和水分的丟失，保護黏液纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)功能的完好，維持氣道通暢和較小的氣流阻力［12］。③舒適性良好。由于HFNC技術提供的是一個開放的、無需封閉的系統(tǒng)，再加上足夠的濕化、溫化機制及硅膠鼻導管的設計，確保舒適地輸送高流量的氣體，患者在使用時舒適性和依從性很好［13］，也保證了治療的有效進行。④產(chǎn)生呼氣末正壓。曹芬［14］報道呼氣末正壓通氣可以減少心臟術后機械通氣時間。有學者測定了使用HFNC技術的患者鼻咽部的壓力，發(fā)現(xiàn)患者呼吸過程中鼻咽部會產(chǎn)生呼氣末正壓，并且壓力與氣體流量成正比［15］。這可能是患者受益的原理之一，也解釋了該項技術為什么最早應用于心臟外科患者的原因。

HFNC技術雖然具有一定優(yōu)勢，但在降低二次插管率和病死率方面效果尚不明確。盡管HFNC技術具有較顯著的作用優(yōu)勢，但本研究中，在治療失敗事件方面，觀察組與對照組在再次氣管插管、無創(chuàng)正壓通氣及死亡發(fā)生率方面的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），這可能是由于低氧血癥病因多樣性導致。從國外文獻研究來看，HFNC是否能降低患者二次插管率和病死率方面結(jié)論尚不一致［16］。Kang等［17］回顧性分析了175例使用HFNC失敗的患者，發(fā)現(xiàn)在呼吸衰竭患者中應用HFNC技術還可能會延遲插管時機并惡化臨床結(jié)局，但是還需要前瞻性的隨機對照研究證實?？梢?，正確把握HFNC技術的使用指征非常重要，這可能也成為今后研究的重點。

本研究嘗試將HFNC技術應用于國內(nèi)心臟術后拔出氣管插管后低氧血癥患者的氧療中，發(fā)現(xiàn)其在改善體外循環(huán)下開胸心臟術后低氧血癥患者呼吸功能參數(shù)方面效果良好，但是否能降低再次插管率和病死率尚不明確，還需大樣本隨機對照研究證實。