郭 弈，任崇雷，王 嶸，高長青

老年患者是冠心病手術(shù)治療的特殊群體，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，合理的選擇手術(shù)方式是提升老年患者手術(shù)療效的關(guān)鍵。非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（off－pump coronary artery bypass，OPCAB）避免了體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）的不良反應(yīng)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短［1］，既往研究表明對于老年患者OPCAB的近期療效優(yōu)于體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CPB coro?narybypass grafting，CCABG）［2－7］，但是兩種手術(shù)方式遠(yuǎn)期療效的對比研究開展較少，缺乏一致的結(jié)論。因此，筆者總結(jié)并隨訪了632例在解放軍總醫(yī)院行CABG的65歲以上老年患者，旨在對比兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1．1 研究對象 自2000年1月至2013年12月，共632例65歲以上老年患者在本院行CABG手術(shù)，其中CCABG共147例，OPCAB共485例，均由同一術(shù)者主刀完成。OPCAB組患者年齡偏大，女性患者較多，術(shù)前合并心功能不全患者較少，肌酐偏高，左主干病變、三支病變及急診手術(shù)患者相對較少，Eu?roScore評分低于CCABG組，詳見表1。

為了減少因術(shù)前資料差異所造成的選擇性偏倚，在CCABG組根據(jù)所有術(shù)前變量以1∶1的配對比例與OPCAB組患者進(jìn)行配對，兩組共有140對患者配對成功，配對后兩組基線資料詳見表2。

1．2 定義 慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是指具有慢性氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，需長期使用支氣管擴(kuò)張藥物或激素。腎衰是指既往曾診斷為腎功能衰竭或入院后肌酐＞200 μmol／L。 腦血管疾病（ce?rebrovascular disease，CVD）包括：①腦血管意外癥狀超過發(fā)病后24 h；②短暫性腦缺血發(fā)作（transient is?chemic attack，TIA）；③頸動(dòng)脈狹窄＞70%；④既往曾行頸動(dòng)脈手術(shù)或支架術(shù)。外周血管疾?。╬eripheral vascular disease，PVD）包括：①曾有過的陽性無創(chuàng)檢查資料（踝臂指數(shù)＜0．9，超聲、MRA、CT 血管造影顯示任意外周動(dòng)脈狹窄＞50%）或造影圖像顯示；②血管重建術(shù)、旁路移植術(shù)、經(jīng)皮膚肢體血管介入術(shù)或起源于膈水平以上的動(dòng)脈手術(shù)；③曾有腹主動(dòng)脈瘤（不論是否修復(fù)）；③活動(dòng)后或休息時(shí)跛行。術(shù)前病危狀態(tài)包括：①術(shù)前需呼吸機(jī)輔助通氣；②術(shù)前需使用正性肌力藥物；③術(shù)前因頻發(fā)心絞痛或心衰需使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra－aortic balloon counterpulsati?on，IABP）；④術(shù)前發(fā)生惡性心律失常包括室性心動(dòng)過速、失常或心臟驟停；⑤術(shù)前曾行心肺復(fù)蘇術(shù)。近期心肌梗死是指發(fā)生心梗時(shí)間在21天內(nèi)。不完全再血管化是指解剖學(xué)定義上的不完全再血管化，即橋血管遠(yuǎn)端吻合口數(shù)目小于冠脈造影所觀察到的狹窄面積大于70%且可以通過1．5 mm探條的病變血管支數(shù)。低心排出綜合征是指心排指數(shù)＜2．0 L／（m2·min），術(shù)后需使用IABP或大劑量正性肌力藥物。圍術(shù)期心梗是術(shù)后心肌標(biāo)志物肌酸激酶同工酶或肌鈣蛋白高于正常上限的5倍、心電圖提示新的病理性Q波或左束支傳導(dǎo)阻滯或冠狀動(dòng)脈造影提示橋血管或原有冠狀動(dòng)脈閉塞。新發(fā)腎衰是指因急性或惡化的腎功能導(dǎo)致下列1個(gè)或2個(gè)更多的結(jié)果：①血肌酐＞200 μmol／L或超過術(shù)前血肌酐水平的兩倍；②新出現(xiàn)的需行透析治療的情況。腦血管事件包括：①腦中風(fēng)：神經(jīng)功能障礙持續(xù)＞24 h；②短暫性腦缺血發(fā)作；③昏迷；④因脊髓缺血所致的癱瘓、截癱或輕截癱。感染包括：①敗血癥；②傷口愈合不良、感染；③縱膈炎。肺部并發(fā)癥包括延長機(jī)械通氣即患者術(shù)后機(jī)械輔助通氣＞24 h，再次氣管插管及肺部感染。隨訪期間死亡包括各種原因?qū)е碌乃劳觥Ｖ饕涣夹哪X血管事件（major adverse cardiac and cere?bral events，MACCE）包括：各種原因?qū)е碌乃劳觥⒛X血管事件、心肌梗死以及重復(fù)再血管化。

表1 CCABG組與OPCAB組患者配對前術(shù)前基線資料對比

表2 CCABG組與OPCAB組患者配對后術(shù)前基線資料對比

1．3 觀察指標(biāo) 術(shù)后早期觀察指標(biāo)為死亡率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后對患者進(jìn)行規(guī)律隨訪，隨訪方式主要通過電話、信件、電子郵件、門診以及住院復(fù)查等方式完成，隨訪截止時(shí)間為2017年1月1日，觀察起點(diǎn)為手術(shù)進(jìn)行的時(shí)間，終點(diǎn)事件為各種原因?qū)е碌乃劳?、MACCE事件（包括全因死亡、心肌梗死、腦血管事件以及重復(fù)再血管化）。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（最小值最大值）表示，對生存率及MACCE事件采用

Kaplan－Meier法進(jìn)行生存分析并繪制生存曲線。選取術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后圍術(shù)期等變量建立Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型研究MACCE事件及死亡率的獨(dú)立影響因素。本研究所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 術(shù)中資料 OPCAB組的動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合口多于CCABG組，而靜脈遠(yuǎn)端吻合口以及橋血管總數(shù)明顯低于CCABG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，導(dǎo)致不完全再血管率明顯增高，詳見表3。

表3 兩組患者配對后術(shù)中資料對比（n＝140）

2．2 近期結(jié)果 本研究術(shù)后近期主要是指術(shù)后30 d或住院期間，兩組患者術(shù)后近期死亡率均較低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CCABG組患者術(shù)后低心排出綜合征、新發(fā)房顫、腦血管事件、肺部并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于OPCAB組，同時(shí)OPCAB可以顯著縮短患者術(shù)后的機(jī)械通氣時(shí)間，從而降低了術(shù)后ICU時(shí)間，詳見表4。2．3 遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果及生存分析 配對后患者的隨訪結(jié)果顯示 CCABG 組隨訪 2～204 （122．15±31．73）個(gè)月，共有11例患者術(shù)后發(fā)生心肌梗死，23例發(fā)生腦血管事件，15例需行重復(fù)再血管化治療，共58例死亡。 OPCAB 組隨訪6～199 （111．59±32．97）個(gè)月，共10例患者術(shù)后發(fā)生了心肌梗死，21例出現(xiàn)了腦血管事件，11例需行重復(fù)再血管化治療，共47例患者死亡。采用Kaplan－Meier法進(jìn)行生存分析，結(jié)果顯示CCABG組術(shù)后5年及10年生存率分別為90．5%及64．1%，OPCAB組術(shù)后5年及10年生存率分別為89．8%及 67．2%。CCABG組術(shù)后 5年及 10年MACCE事件免除率分別為83．6%及52．5%，OPCAB組術(shù)后5年及10年MACCE事件免除率分別為81．8%及60．8%。兩組患者在遠(yuǎn)期生存率以及MACCE事件免除率方面均無明顯差異，詳見圖1。

表4 兩組患者配對后近期資料對比（n＝140）

2．4 Cox回歸分析結(jié)果 Cox回歸分析結(jié)果顯示術(shù)前合并糖尿病、腦血管疾病、術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)腎衰是MACCE事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及肺部并發(fā)癥是術(shù)后全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是否使用OPCAB技術(shù)并不會(huì)影響術(shù)后MACCE事件發(fā)生率及全因死亡率。詳見表5、表6。

表5 MACCE事件的COX回歸分析結(jié)果

圖1 兩組患者遠(yuǎn)期生存率及免除率K－M曲線

表6 MACCE事件全因死亡的COX回歸分析結(jié)果

3 討 論

國內(nèi)外對于老年冠心病患者兩種手術(shù)方式遠(yuǎn)期療效的對比研究相對較少，本研究結(jié)果顯示65歲以上老年患者行CCABG及OPCAB術(shù)后10年的生存率分別為64．1%、67．2%，遠(yuǎn)期療效令人滿意。 MASSⅢ研究納入了308例60歲以上老年患者（CCABG組：153例，OPCAB組155例），5年的隨訪結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式在生存率方面的差異［8］。Sarin等［4］的一項(xiàng)針對80歲以上老年患者（CCABG組：547例OPCAB組：397例）的回顧性研究結(jié)果顯示兩組患者的十年生存率無明顯差異（CCABG：26．3%vs OPCAB： 28．8%，P＝0．22），國內(nèi)一項(xiàng)相關(guān)研究也得出了相似的結(jié)論［9］。本研究同樣未發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式在遠(yuǎn)期生存率方面的差異，但是值得注意的是一些針對高?；颊叩难芯吭谳^少的樣本量及較短的隨訪時(shí)間內(nèi)就得出了兩種手術(shù)方式生存率存在明顯差異的結(jié)論［10－12］。本研究患者大多屬于中低?；颊?，因此有必要針對高?；颊哌M(jìn)行下一步研究。

本研究顯示OPCAB技術(shù)雖然可以降低老年患者的近期腦血管事件發(fā)生率，但是遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果卻未能發(fā)現(xiàn)OPCAB的這一優(yōu)勢。CABG術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生腦血管事件的原因與近期不同，術(shù)后近期發(fā)生腦血管事件的原因主要與手術(shù)相關(guān)［13－15］，包括主動(dòng)脈插管或主動(dòng)脈阻斷造成的栓子脫落、術(shù)中低血壓造成的腦灌注不足以及體外循環(huán)的影響等。然而術(shù)后遠(yuǎn)期腦血管事件的發(fā)生可能主要與非手術(shù)相關(guān)因素有關(guān)，包括高血壓、糖尿病、頸動(dòng)脈及腦血管疾病等高危因素、術(shù)后房顫以及抗凝并發(fā)癥等［16］，因此隨著患者年齡本身以及相關(guān)疾病的進(jìn)展，OPCAB并不能減少術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生腦血管事件。

術(shù)后出現(xiàn)重復(fù)再血管化以及心肌梗死主要與橋血管通暢率以及是否完成完全再血管化有關(guān)［7，17－19］。 有文獻(xiàn)表明 OPCAB 的橋血管通暢率較CCABG低［20］，而且本研究OPCAB組的不完全再血管化率較高。但是生存分析結(jié)果卻顯示兩組的遠(yuǎn)期重復(fù)再血管化率以及心肌梗死率無明顯差異，可能的原因包括：①本研究采用“解剖型”定義完全再血管化，但是越來越多的文獻(xiàn)認(rèn)為對于冠心病多支病變患者，實(shí)現(xiàn)功能型完全再血管化更為合理［21－23］，本研究中定義的不完全再血管化患者可能已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了功能完全再血管化。另外本研究造成不完全再血管化的主要原因是靶血管纖細(xì)、鈣化及彌漫性病變，對這種類型靶血管進(jìn)行再血管化治療并不能使患者獲益，相反會(huì)延長患者的CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間以及手術(shù)時(shí)間，而且老年患者預(yù)期壽命短且活動(dòng)量少，心臟負(fù)擔(dān)較輕，所以只針對重要的罪犯血管進(jìn)行血運(yùn)重建的搭橋策略也可獲得滿意搭橋效果［24］。②本研究術(shù)者OPCAB手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，OPCAB的橋血管閉塞率較小。

Cox回歸分析結(jié)果顯示排除其他混雜因素的影響，OPCAB并不會(huì)增加全因死亡率以及MACCE事件發(fā)生率，與遠(yuǎn)期隨訪的生存分析結(jié)果一致。

本研究屬于單中心回顧性研究，樣本量相對偏小，術(shù)前未常規(guī)行血管功能學(xué)檢查如血流儲備分?jǐn)?shù)，無法對再血管化進(jìn)行功能學(xué)分析。另外，隨訪期間未進(jìn)行規(guī)律的冠脈CT血管造影檢查，因此未能進(jìn)行兩種手術(shù)方式遠(yuǎn)期橋血管通暢率的比較。