劉俊 王偉

骨骼、肌肉腫瘤在臨床工作中并不少見，其種類繁多、成分復(fù)雜、生物學(xué)行為各異［1］。其中，惡性或交界性的骨骼、肌肉腫瘤會(huì)侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，尤其是血管。因此骨科醫(yī)師在手術(shù)前，常需評(píng)估腫瘤鄰近血管有無(wú)侵犯的情況。隨著近年來(lái)CT技術(shù)的迅速發(fā)展，螺旋CT的多種掃描技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于全身組織器官的檢查。通過(guò)靜脈注射造影劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描并行血管重建在血管疾病診斷的價(jià)值已得到相關(guān)研究認(rèn)可［2-4］。本文評(píng)價(jià)螺旋CT骨骼肌肉腫瘤毗鄰血管受累的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月至2017年6月本院39例惡性骨骼、肌肉腫瘤患者的臨床及CT影像資料，其中骨腫瘤25例、軟組織腫瘤14例。骨腫瘤位置位于股骨15例，脛骨6例，腓骨2例，橈骨2例。軟組織腫瘤位于大腿8例，小腿4例，上臂2例。所有患者均行螺旋CT檢查后1周內(nèi)手術(shù)治療，且有病理檢查結(jié)果。其中骨肉瘤16例，尤文肉瘤7例，骨巨細(xì)胞瘤2例，脂肪肉瘤6例，多形細(xì)胞肉瘤1例，惡性神經(jīng)鞘瘤3例，滑膜肉瘤2例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤2例。

1.2 螺旋CT檢查 所有患者均采用飛利浦公司生產(chǎn)的16排螺旋CT，高壓注射器采用美國(guó)公司生產(chǎn)的雙筒高壓注射器，造影劑采用揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)的碘海醇注射液35g I/100ml（瓶）?；颊邫z查前，囑其取掉可能影響CT圖像的異物。體位設(shè)置為仰臥位。掃描參數(shù)：管電壓120KV，管電流280～360mA，層厚1.25mm，間隔5mm，螺距0.985，造影劑經(jīng)肘正中靜脈注射80～90ml，注射速率4.0ml/s，增強(qiáng)延遲采用智能觸發(fā)，延遲時(shí)間為10s。掃描完成后將采集到的原始薄層數(shù)據(jù)傳至工作站。

1.3 影像學(xué)評(píng)價(jià) CT圖像均由2位高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)合軸位圖像及最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）等后處理技術(shù)，綜合分析得出結(jié)論。意見不一致時(shí)，協(xié)商解決達(dá)成一致意見。螺旋CT診斷骨骼肌肉腫瘤血管受累的影像標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）腫瘤邊界與鄰近血管之間脂肪間隙消失。（2）腫瘤毗鄰血管移位。（3）腫瘤毗鄰血管局部管腔狹窄。

1.4 判斷腫瘤毗鄰血管是否受累及的標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中探查，當(dāng)腫瘤毗鄰血管無(wú)法完整剝離，視為腫瘤毗鄰血管受累；腫瘤毗鄰血管可以完整與腫瘤剝離或鄰近血管雖然被包埋但可以順利完整剝離者，視為鄰近血管未受累。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。以術(shù)中探查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用McNemar χ2檢驗(yàn)，比較螺旋CT與手術(shù)探查對(duì)骨骼肌肉腫瘤毗鄰血管受累的檢出率，同時(shí)計(jì)算螺旋CT診斷的靈敏度、特異度、一致率及Youden指數(shù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 螺旋CT影像表現(xiàn) 39例患者中，17例表現(xiàn)為腫瘤與毗鄰血管之間脂肪間隙消失，29例CT顯示為毗鄰血管移位，21例螺旋CT表現(xiàn)為毗鄰血管局部管腔狹窄。

2.2 螺旋CT以脂肪間隙消失診斷毗鄰血管受累與手術(shù)中探查結(jié)果比較 以脂肪間隙消失這一征象診斷毗鄰血管受累的靈敏度為100%，特異度81.48%，一致率為87.18%，Youden指數(shù)0.81。與術(shù)中探查毗鄰血管受累的檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0625），表明螺旋CT以是否存在脂肪間隙診斷毗鄰血管受累與術(shù)中探查對(duì)毗鄰受累的檢出率是一致的，且具有較高的準(zhǔn)確度，見表1。

表1 螺旋CT以脂肪間隙消失診斷血管受累與術(shù)中探查檢出率比較（n）

2.3 螺旋CT以毗鄰血管移位診斷毗鄰血管受累與手術(shù)中探查結(jié)果比較 以血管移位這一征象診斷毗鄰血管受累的靈敏度91.67%，特異度33.33%，一致率51.28%，Youden指數(shù)為0.25。與術(shù)中探查毗鄰血管受累的檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明螺旋CT以血管移位診斷毗鄰血管受累的檢出率低于術(shù)中探查，且以毗鄰血管移位診斷骨骼肌肉腫瘤毗鄰血管受累，螺旋CT診斷的準(zhǔn)確度較低，見表2。

表2 螺旋CT以血管移位診斷血管受累與術(shù)中探查檢出率比較（n）

2.4 螺旋CT以腫瘤毗鄰血管局部管腔狹窄診斷毗鄰血管受累與手術(shù)中探查結(jié)果比較 以毗鄰血管局部管腔狹窄這一征象診斷毗鄰血管受累的靈敏度83.33%，特異度59.26%，一致率66.67%，Youden指數(shù)0.43。與術(shù)中探查毗鄰血管受累的檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明螺旋CT以毗鄰血管局部管腔狹窄診斷毗鄰血管受累的檢出率低于術(shù)中探查，見表3。

表3 螺旋CT以血管移位診斷血管受累與術(shù)中探查對(duì)血管受累檢出率比較（n）

3 討論

骨骼、肌肉腫瘤毗鄰血管是否受累及與骨科醫(yī)師的手術(shù)方式選擇及手術(shù)切除范圍有密切聯(lián)系［6］。判斷腫瘤毗鄰血管是否受累的影像學(xué)方法較多，包括MRI、CT、DSA、超聲波CDFI等。外研究表明［7］，MRI是骨骼肌肉腫瘤進(jìn)行分期的最佳影像學(xué)方法，但MRI在顯示腫瘤毗鄰血管受累方面卻存在一定的局限性，如MRI無(wú)法使腫瘤與血管同時(shí)顯示，只能二者擇其一，同時(shí)受空間分辨率的限制，一些小的血管難以顯示。因此會(huì)影響到對(duì)腫瘤毗鄰血管是否受累判斷的準(zhǔn)確性。此外，MRI禁忌證較多，檢查時(shí)間長(zhǎng)，部分患者難以耐受，費(fèi)用相對(duì)昂貴等也是骨科醫(yī)師需要考慮的因素。DSA一直被認(rèn)為是診斷血管性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，然而其作為一種有創(chuàng)性檢查，部分患者難以接受，且DSA僅可觀察血管管腔內(nèi)的情況，對(duì)管壁或管壁以外的情況無(wú)法判斷［8］，因此限制其在臨床的廣泛使用。超聲波多普勒血流成像是一種相對(duì)方便、經(jīng)濟(jì)的血管檢查方法，可以同時(shí)觀察血管管腔內(nèi)及管壁與管腔外，且對(duì)腫瘤的診斷及術(shù)后監(jiān)測(cè)均有較大的價(jià)值［9］，然而其受操作者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與探查手法的影響較大，同時(shí)由于超聲波對(duì)血管的顯示只能通過(guò)二維圖像顯示，且難以為骨科醫(yī)師提供直觀的立體血管影像，因此CDFI對(duì)于骨骼、肌肉腫瘤毗鄰血管受累的判斷并未在臨床廣泛應(yīng)用。

螺旋CT掃描融合了以上諸多影像學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)，避免了其不足。螺旋CT掃描速度快，費(fèi)用較MRI相對(duì)低廉，禁忌證相對(duì)較少，且為無(wú)創(chuàng)性檢查，一次注入對(duì)比劑即可獲得多個(gè)平面的圖像，同時(shí)還可以觀察腫瘤的特征及形態(tài)。螺旋CT對(duì)血管病變的顯示具有豐富的后處理重建技術(shù)，包括MIP、多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、VR等。通過(guò)這幾種技術(shù)的靈活應(yīng)用及轉(zhuǎn)換，可以清晰的顯示感興趣血管的走行、管腔內(nèi)情況、管壁外情況以及與腫瘤的毗鄰關(guān)系。

本資料表明，螺旋CT診斷骨骼肌肉腫瘤毗鄰血管受累以腫瘤邊界與鄰近血管脂肪間隙消失為影像標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確度最高，與術(shù)中探查的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與 Li Y［10］等應(yīng)用 CT增強(qiáng)掃描及血管成像技術(shù)所得出的靈敏度100%，特異度83.3%的結(jié)論比較接近。而以腫瘤毗鄰血管移位及腫瘤毗鄰血管局部管腔狹窄來(lái)判斷骨骼肌肉腫瘤毗鄰血管受累雖然靈敏度及特異度尚可，然其一致率及Youden指數(shù)較低，且低于術(shù)中探查對(duì)骨骼肌肉腫瘤毗鄰血管受累的檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與相關(guān)研究結(jié)論比較接近［5］。究其原因可能為腫塊較大時(shí)會(huì)對(duì)周圍的組織器官產(chǎn)生壓迫效應(yīng)，毗鄰血管亦不除外，同時(shí)會(huì)繼發(fā)一定程度的血管腔狹窄，因此這兩種征象并不足以充分診斷骨骼肌肉腫瘤毗鄰血管受累。