楊松 吳娟 徐新建 朱芮 季文斌

隨著微創(chuàng)檢測治療技術(shù)在婦產(chǎn)科迅速發(fā)展，子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）也逐漸應(yīng)用于臨床，在減少子宮出血量及保存患者子宮方面有著重要的意義［1］，但盆腔血管解剖復(fù)雜，部分子宮動脈與周圍血管重疊，尤其是伴有剖宮產(chǎn)手術(shù)史及子宮腫瘤病史的患者，這導(dǎo)致子宮動脈的分叉位置顯示困難，增加插管難度。作者采用旋轉(zhuǎn)數(shù)字減影血管造影（DSA）三維重建圖像與實(shí)時(shí)二維透視圖像融合，將DSA三維介入導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于子宮動脈栓塞介入治療中，取得良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年5月至2017年2月本院三維導(dǎo)航技術(shù)輔助下行UAE治療患者59例。年齡20～52歲，平均年齡35歲?；A(chǔ)疾病為子宮切口妊娠38例，切口妊娠合并前置胎盤7例，前置胎盤5例，子宮腫瘤4例，子宮肌瘤、腺肌癥、切口妊娠合并肌瘤、腫瘤合并肌瘤、妊娠晚期胎兒畸形各1例。在栓塞過程中行造影及CBCT檢查明確靶血管。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）UAE方法：采用GE Innova 4100型數(shù)字減影血管造影機(jī)（美國通用公司），常規(guī)消毒鋪巾、局部浸潤麻醉，用改良Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈成功后置入5F血管鞘（日本泰爾茂），導(dǎo)絲導(dǎo)引下置入5FC2導(dǎo)管（美國強(qiáng)生），分別作雙側(cè)髂內(nèi)動脈DSA造影（部分做3D-DSA），了解血管解剖位置；將導(dǎo)管超選擇至雙側(cè)子宮動脈，造影確認(rèn)避開膀胱動脈等重要器官血管后，將明膠海綿顆粒與稀釋后的對比劑混懸液緩慢注入子宮動脈，致血流減慢，直至靶血管血流終止；栓塞后將造影導(dǎo)管頭端置于所栓塞子宮動脈開口近端髂內(nèi)動脈并緊鄰子宮動脈開口處，證實(shí)子宮動脈主干完全栓塞，其它相鄰動脈無明顯影響［1］。（2）三維導(dǎo)航方法：介入醫(yī)師對髂內(nèi)動脈進(jìn)行“冒煙”或常規(guī)DSA造影后，對于子宮動脈開口位置顯示不佳或超選擇性插管有困難的患者，可嘗試用三維導(dǎo)航技術(shù)。先進(jìn)行三維DSA數(shù)據(jù)采集和三維圖像重建，形成整個(gè)興趣區(qū)的血管樹。具體步驟為：①旋轉(zhuǎn)三維成像：選擇DSA-3D程序，固定患者后先行C臂X線熒屏檢測，將興趣部位調(diào)至視野中心，通過系統(tǒng)位置鍵選擇預(yù)置位置，C臂X線熒屏檢測確認(rèn)，按下機(jī)器操縱按鈕使機(jī)器C臂自動傾斜至?？繛橹?；設(shè)置高壓注射器參數(shù)（注射速率4ml/ s，對比劑總量12ml，壓力400kpa），上述程序準(zhǔn)備就緒，向患者發(fā)出指令并矚其配合，按下手閘曝光開關(guān)，DSA機(jī)架進(jìn)行2次采集，將采集的原始圖像（見圖1A）傳至圖像處理工作站（workstation 5.0，GE醫(yī)療）進(jìn)行三維圖像后處理，生成三維血管圖像（見圖1B、C）。②三維圖像與二維透視融合閱讀生成的三維DSA血管圖像，尋找子宮動脈的最佳顯示圖像（見圖1B、C），將該幅圖像傳至檢查室的懸吊參考顯示器上，按下床旁控制器上的AUTO按鈕，機(jī)架自動運(yùn)動至產(chǎn)生該圖像的機(jī)架位置；C臂X線熒屏檢測確認(rèn)，系統(tǒng)通過計(jì)算生成一幅圖像，然后將該圖像發(fā)送系統(tǒng)的參考資料存儲裝置中，通過消減疊加功能，使生成的一幅圖像中包含二維和三維實(shí)時(shí)圖像信息（見圖1D），操作醫(yī)師還可以根據(jù)介入治療的特殊需要，使用操作桿對圖像進(jìn)行疊加消減，從而幫助導(dǎo)絲盡快定位（見圖1E、F），提高超選擇性插管的成功率。

圖1 3D-DSA三維重建圖像

2 結(jié)果

本組59例患者均行雙側(cè)子宮動脈栓塞治療，其中22例（37側(cè)）患者子宮動脈采用三維導(dǎo)航技術(shù)輔助插管，59例患者均成功行子宮動脈栓塞治療，其中2例患者使用微導(dǎo)管，1例合并子宮內(nèi)膜癌及子宮肌瘤病史，另1例患者切口妊娠介入栓塞后2個(gè)月再次妊娠行子宮動脈栓塞；栓塞成功率100%。

3 討論

UAE在治療與預(yù)防宮內(nèi)出血及保存患者子宮方面，療效顯著，已廣泛應(yīng)用于臨床［1］。但盆腔血管解剖復(fù)雜，部分子宮動脈與周圍血管重疊，尤其是伴有剖宮產(chǎn)手術(shù)史及子宮腫瘤病史的患者，常導(dǎo)致子宮動脈起始部位置顯示困難，如何在子宮動脈成功栓塞的同時(shí)降低插管的難度成為UAE術(shù)的研究方向。三維旋轉(zhuǎn)DSA技術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤的介入治療中被廣泛認(rèn)可［2-3］，近年來有學(xué)者將其應(yīng)用至肝臟的介入治療中［4］。作者嘗試將旋轉(zhuǎn)DSA的三維導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用至子宮動脈栓塞治療中，國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。

單純常規(guī)DSA造影雖然能夠顯示髂內(nèi)動脈及其多級分支的解剖、走行，但前后方向分布或走行迂曲的血管大多發(fā)生重疊，尤其對于有剖宮產(chǎn)手術(shù)史及腫瘤病史的患者，盆腔的血管通常走形異常，常難以判斷子宮動脈的開口位置，易發(fā)生誤判導(dǎo)致錯(cuò)誤的插管途徑，延長了手術(shù)時(shí)間并增加血管痙攣或損傷的可能性。如多方位、多角度觀察血管的走行與分布需多次造影，如觀察子宮動脈與髂內(nèi)動脈的夾角及空間位置關(guān)系，則需正側(cè)位投照或2次插管造影，有時(shí)需要多角度斜位投照，延長手術(shù)時(shí)間，加大對比劑的用量，甚至還需更換多種導(dǎo)管［4］。

三維導(dǎo)航技術(shù)是用于血管介入治療最先進(jìn)的可視化技術(shù)，其將二維實(shí)時(shí)透視圖像與三維圖像融合，從而在實(shí)時(shí)圖像上顯示額外的解剖信息［5］?？梢允褂枚喾N三維數(shù)據(jù)（如三維血管圖像、類CT 圖像等），在任何投照角度、縮放比例、源-像距值和治療床位置生成融合圖像，幫助了解子宮動脈的形態(tài)結(jié)構(gòu)、位置和路徑，從多方位多角度進(jìn)行觀察，避開血管重疊、血管彎曲導(dǎo)致的假陽性結(jié)果，為介入治療提供準(zhǔn)確的定位圖像，解決復(fù)雜子宮動脈介入治療問題［5-6］。本組采用三維導(dǎo)航技術(shù)輔助插管對22例（37側(cè)）患者，成功行子宮動脈栓塞治療，其中2例患者使用了微導(dǎo)管，1例合并子宮內(nèi)膜癌及子宮肌瘤病史，另1例患者切口妊娠介入栓塞2個(gè)月再次妊娠行子宮動脈栓塞；栓塞成功率100%。由于介入治療操作時(shí)間縮短，間接降低醫(yī)師和患者接受的輻射劑量。

總之，應(yīng)用三維導(dǎo)航技術(shù)實(shí)施子宮動脈栓塞治療，可提高定位準(zhǔn)確率，降低尋找靶血管的難度，降低介入手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，減少對比劑的用量，縮短手術(shù)操作時(shí)間，降低患者及醫(yī)師接受放射線輻射劑量，在婦產(chǎn)科介入治療中有較好的應(yīng)用前景。