余光容

【摘 要】 近年來(lái)，受多種因素影響，先兆流產(chǎn)的發(fā)病率逐漸升高。中醫(yī)對(duì)于先兆流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，在治療上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)通過(guò)對(duì)中醫(yī)治療先兆流產(chǎn)的相關(guān)古醫(yī)籍記載和現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)進(jìn)行總結(jié)歸納，闡述中醫(yī)內(nèi)治法、外治法以及治未病在先兆流產(chǎn)中的臨床研究進(jìn)展，為臨床醫(yī)師治療和研究先兆流產(chǎn)提供依據(jù)和新的思考。

【關(guān)鍵詞】 先兆流產(chǎn)；辨證論治；中醫(yī)外治法；治未病

【中圖分類號(hào)】R714.21 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2018）16-0040-04

Abstract：In recent years， the incidence of threatened abortion has increased gradually due to various factors.Long ago， Traditional Chinese medicine knew about threatened abortion and has unique advantages in the treatment. Based on the records of ancient medical records and the knowledge of modern Chinese medical scientists on the treatment of threatened abortion， this paper summarizes the progress of clinical research on the internal， external and preventive treatment of threatened abortion， and provides the basis and new thinking for clinicians to treat and study threatened abortion.

Keywords：Threatened Abortion；Differential Treatment； Chinese Medicine External Ttreatment；Preventive Treatment of Disease

先兆流產(chǎn)，是指妊娠28周以前，出現(xiàn)少量陰道流血，多為暗紅色，也可為鮮紅色或血性白帶，無(wú)妊娠物排出，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)小時(shí)，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹部或腰背部疼痛；婦科檢查宮頸口未開(kāi)，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，經(jīng)休息及治療后癥狀消失，可繼續(xù)妊娠，也可發(fā)展為難免流產(chǎn)。先兆流產(chǎn)在世界范圍的發(fā)病率達(dá)到20%～25%[1]，而這些先兆流產(chǎn)婦女中約有15%會(huì)最終流產(chǎn)，故而受到婦科專家的關(guān)注。

現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)治療先兆流產(chǎn)的病人多采用激素療法，監(jiān)測(cè)雌激素（E2）、孕酮（P）、血清人絨毛膜促性腺激素（HCG），定期復(fù)查彩超等[2]，治療辦法單一。中醫(yī)具有辨證論治和整體觀念的特點(diǎn)，對(duì)先兆流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)有系統(tǒng)的理論，對(duì)改變?nèi)焉锝Y(jié)局有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)先兆流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)

1.1 先兆流產(chǎn)在中醫(yī)學(xué)的概念 古醫(yī)籍中沒(méi)有先兆流產(chǎn)的定義，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為先兆流產(chǎn)當(dāng)屬于古代醫(yī)籍所記載的“胎漏”、“胎動(dòng)不安”或“胎動(dòng)下血”的范疇。胎漏者，陰道少量出血，時(shí)下時(shí)止，或淋漓不盡，而沒(méi)有腰酸腹痛、小腹下墜等臨床表現(xiàn)；胎動(dòng)不安者，出現(xiàn)腰酸腹痛、小腹下墜，或伴有陰道少量流血者，亦稱“胎動(dòng)下血”。胎漏始見(jiàn)于《金匱要略方論·婦人妊娠病脈證并治第二十》，其中有因癥病而至胎漏的記載；胎動(dòng)不安最早記載于《脈經(jīng)》：“婦人有胎腹痛，其人不安”，其病名最早見(jiàn)于《諸病源候論》；明·武之望在《濟(jì)陰綱目》中簡(jiǎn)稱胎動(dòng)不安為胎動(dòng)，并提出胎漏、胎動(dòng)不安的區(qū)別“胎動(dòng)、胎漏皆下血，而胎動(dòng)有腹痛，胎漏無(wú)腹痛異爾”；《葉氏女科證治》亦提出：“妊娠少腹痛而下血者，為胎動(dòng)；不痛而下血者，為胎漏”。由此可見(jiàn)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于先兆流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，且內(nèi)容詳實(shí)。

1.2 古代醫(yī)家對(duì)胎漏、胎動(dòng)不安的認(rèn)識(shí)

1.2.1 病因病機(jī) 參考古醫(yī)籍和相關(guān)文獻(xiàn)，先兆流產(chǎn)的病因病機(jī)比較復(fù)雜，而大多數(shù)古代醫(yī)家認(rèn)為沖任虛損、胎元不固是本病的基本病因病機(jī)。沖任二脈皆起于胞中，與腎經(jīng)共調(diào)十二經(jīng)脈氣血。沖脈“滲諸陽(yáng)”、“滲三陰”，與十二經(jīng)脈相通，為十二經(jīng)脈氣血匯聚之所，有“十二經(jīng)脈之?！薄把！敝Q；任脈，主一身之陰，精、血、津液等皆由任脈所總，又稱“陰脈之?！保醣醒裕骸爸^之任脈，女子得之以妊養(yǎng)也”，故又有任脈為“妊養(yǎng)之本而主胞胎”之說(shuō)[3]；腎為先天之本，沖任氣血充盈依賴腎中精氣的調(diào)節(jié)。

《素問(wèn)·上古天真論》中記載“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，表明腎主生殖，女子二七時(shí)，腎氣充盛，天癸發(fā)育成熟，臟腑之氣血下注沖任，血海滿溢、月經(jīng)來(lái)潮而具有生育能力。若腎氣虛損，先天稟賦不足，或房勞多產(chǎn)，或攝生不慎，或外感、飲食不節(jié)而影響沖任氣血、胞宮生理功能，沖任虛損、胎元不固，而導(dǎo)致胎漏、胎動(dòng)不安。故古代醫(yī)家多從腎論治胎漏、胎動(dòng)不安，通過(guò)調(diào)治沖任氣血以安胎、益母。

對(duì)于引發(fā)胎漏、胎動(dòng)不安的病因論述，《諸病源候論》有云：“婦人腎以系胞，妊娠而腰痛甚者，多墮胎也……行動(dòng)倒撲，或從高墜下，傷損胞絡(luò)，至血下動(dòng)胎”[4]，其認(rèn)為病因責(zé)之于腎，腎虛則無(wú)力系養(yǎng)保胎，加之跌撲損傷、外感、飲食失調(diào)等，損傷胞絡(luò)，胎元不固而胎漏、胎動(dòng)不安。

由此可見(jiàn)，祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為只有腎氣充盛、任通沖盛才能產(chǎn)生正常的月經(jīng)和妊娠。腎中天癸主要通過(guò)沖任二脈來(lái)調(diào)節(jié)人體的生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖，故沖任二脈的盛衰在調(diào)整月經(jīng)、保胎等方面具有十分重要的作用，是歷代醫(yī)家調(diào)理的重點(diǎn)。

1.2.2 治療原則 治病與安胎并舉，是治療妊娠病的基本治療原則，也是治療先兆流產(chǎn)的基本原則，臨床運(yùn)用，各家又有不同?！督?jīng)效產(chǎn)寶》指出“安胎有二法，因母病以動(dòng)胎，但療母疾，其胎自安，又緣胎有不堅(jiān)，故致動(dòng)以病母，但療胎則母痊”，提出了先兆流產(chǎn)的病因有母病和胎病之分，治療時(shí)當(dāng)辨清母先病或胎先病。又有《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》曰：“去其所?。ㄌ?dòng)不安），即是安胎之法，故安胎之方不可執(zhí)，亦不可泥其月數(shù)，但當(dāng)隨證隨經(jīng)，因其病而藥之，乃為至善?！碧岢鲋委煴静。豢删心嘤趩我坏闹委煼椒?，應(yīng)根據(jù)患者癥狀、年齡、季節(jié)、月份等隨而辨證。

2 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家對(duì)先兆流產(chǎn)的研究概況

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法 中醫(yī)內(nèi)治法是中醫(yī)臨床醫(yī)師運(yùn)用辨證論治的原則使用中藥湯劑口服治療疾病的方法，根本在于辨證論治。對(duì)于治療先兆流產(chǎn)的內(nèi)治法，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于先兆流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)各有側(cè)重，見(jiàn)解獨(dú)到。但總體而言，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家多以臟腑辨證為主，遵稟“腎”為根本的原則。

2.1.1 腎為根，脾為本 中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為“腎為先天之根，脾為后天之本”。胥受天老中醫(yī)認(rèn)為中醫(yī)生殖的作用源于“腎—天癸—沖任—胞宮”之間的相互作用，沖任不固是導(dǎo)致先兆流產(chǎn)的主要病因病機(jī)，腎虛、臟腑失調(diào)、母體素來(lái)虛弱，跌撲損傷、房勞多產(chǎn)等原因?qū)е聸_任為病，治療上以固沖安胎為主要治療原則，并自擬固沖安胎方治療[5]。

脾為后天之本，應(yīng)五行之土，中醫(yī)遵循自然發(fā)展規(guī)律，如同萬(wàn)物生長(zhǎng)、消亡的規(guī)律，土為萬(wàn)物之本，妊娠亦同，先后天相互資生，方能茁壯成長(zhǎng)。如曾倩教授認(rèn)為妊娠如萬(wàn)物般均稟受于先天，充養(yǎng)于后天，先后天強(qiáng)盛方能使胎元茁壯成長(zhǎng)，強(qiáng)調(diào)脾腎虛為先兆流產(chǎn)的核心病機(jī)，治療上以壽胎異宮散為主方[6]。褚玉霞教授認(rèn)為本病的基本病機(jī)是脾腎虧虛、氣虛下陷，應(yīng)以補(bǔ)腎健脾、益元固本為主要治療原則，主要以自擬方褚氏舉元安胎方加減治療[7]。學(xué)者沈堅(jiān)華提出，如患者先天體質(zhì)虛弱，腎功能不足，或者后天保養(yǎng)不當(dāng)，因過(guò)度勞累、房事過(guò)度、墮胎次數(shù)較多或久病傷腎等導(dǎo)致腎功能虧損，懷孕后無(wú)法固攝沖任，致使胎元不穩(wěn)，從而導(dǎo)致先兆流產(chǎn)。在治療上，主要以補(bǔ)腎固沖為主，結(jié)合辨證論治，中西醫(yī)結(jié)合治療。常用菟絲子、巴戟天、續(xù)斷、寄生等補(bǔ)腎藥，而補(bǔ)腎藥物偏于溫燥，常配伍地骨皮、黃芩等藥物以兼顧[8]。綜上，本病以補(bǔ)腎健脾培元為主，根據(jù)臨床變化，辨證論治，如褚玉霞教授治療先兆流產(chǎn)合并盆腔積液[9]，靈活運(yùn)用基本治療原則，不拘泥于此，兼以涼血化瘀。

2.1.2 兼顧心肝 自“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的提出后，患者的心理健康、社會(huì)壓力等因素的致病性受到了眾多醫(yī)學(xué)家的關(guān)注，而對(duì)于中醫(yī)而言，臨證重視“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式。如學(xué)者高紅利等認(rèn)為先兆流產(chǎn)患者由于自身期待、家庭壓力、社會(huì)環(huán)境等因素的刺激，常有抑郁、焦慮、煩躁易怒、恐懼不安等情緒，而情志不暢進(jìn)一步影響先兆流產(chǎn)的發(fā)生發(fā)展變化，互為因果[10]。夏桂成教授認(rèn)為子宮是心腎交合的場(chǎng)所，本病的病因在于心腎失交，強(qiáng)調(diào)治療上安胎要重視心—腎—子宮軸系統(tǒng)調(diào)治，并重視健脾和胃以安胎，補(bǔ)腎健脾是安胎的基本大法，而臨床上不能拘泥于一法，應(yīng)該隨證加減[11-12]。對(duì)此，洪小非、郭紅玉等也提出，對(duì)于先兆流產(chǎn)的患者，在補(bǔ)腎安胎治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)兼以疏肝理氣、寧心安神配合治療[13]。

2.1.3 不忘兼證 先兆流產(chǎn)病人的癥狀多變，病因繁雜，在治療上，雖有“萬(wàn)變不離其宗”的原則，但也應(yīng)審證求因，方符合“辨證論治”的基本原理。甘小利等[14]

運(yùn)用活血化瘀法治療先兆流產(chǎn)，以當(dāng)歸10g，白芍10g，川芎6g，蒲黃10g，五靈脂10g，白術(shù)10g為基礎(chǔ)方；腎虛者加菟絲子10g，桑寄生10g，杜仲10g，續(xù)斷10g；氣虛者加白術(shù)10g，黨參10g；血熱者加黃芩10g，側(cè)柏葉10g等

，通過(guò)對(duì)臨床50例血瘀型先兆流產(chǎn)患者的觀察研究，有效48例，總有效率達(dá)96%，這為治療血瘀型先兆流產(chǎn)提供了新的指導(dǎo)思路。

2.2 中醫(yī)外治法

2.2.1 穴位貼敷 穴位貼敷療法，又稱中藥透皮療法，是指在特定的穴位上貼敷藥物。穴位貼敷因其簡(jiǎn)單、便捷、價(jià)格便宜、易于攜帶等優(yōu)勢(shì)，被廣大醫(yī)生、患者所接受。彭敏等[15]曾報(bào)道，使用安胎膏（菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、砂仁、阿膠）熱敷貼神闕、雙腎俞穴，通過(guò)臨床對(duì)照觀察研究表明穴位貼敷療法具有改善先兆流產(chǎn)癥狀的作用。而董萍培等[16]選用國(guó)家名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方，即安胎I號(hào)方貼敷雙側(cè)腎俞、關(guān)元進(jìn)行臨床研究，表明穴位貼敷可明顯改善腎虛型先兆流產(chǎn)所引起的陰道出血、腰酸腹痛、小腹墜脹、腰膝酸軟等癥狀。也有學(xué)者認(rèn)為[17]穴位貼敷（雙側(cè)涌泉、雙側(cè)三陰交）配合羽調(diào)音樂(lè)治療腎虛型先兆流產(chǎn)具有良好的療效。由此可見(jiàn)，穴位貼敷輔助中西醫(yī)結(jié)合治療先兆流產(chǎn)療效明顯，也是臨床在治療先兆流產(chǎn)上應(yīng)用較多的一種外治法。

2.2.2 針灸療法 針灸療法是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中常用的外治法之一，是運(yùn)用于治療先兆流產(chǎn)較為有效的方法之一，但近年來(lái)對(duì)于針灸治療先兆流產(chǎn)的相關(guān)報(bào)道相對(duì)較少。周立明選用合谷、三陰交兩穴位，辨證運(yùn)用補(bǔ)瀉手法治療孕初腹痛，可起到通經(jīng)、安胎的作用[18]。黎瀞霞等[19]通過(guò)對(duì)60例先兆流產(chǎn)患者的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，表明運(yùn)用靈龜八法比單純辨證取穴針刺治療先兆流產(chǎn)療效好。

2.2.3 穴位注射 穴位注射又稱為水針，是一種中西醫(yī)結(jié)合的外治療法，選用中西藥物注入相關(guān)穴位治療疾病。肖俊芳報(bào)道[20]運(yùn)用麗參注射液注射雙側(cè)公孫、腎俞（交替使用）治療習(xí)慣性流產(chǎn)22例，22例痊愈。丁秋蕾[21]選用人絨毛膜促性腺激素（HCG）穴位注射進(jìn)行216例的臨床研究，實(shí)驗(yàn)組（HCG穴位注射）總有效率91.4%，對(duì)照組（傳統(tǒng)的HCG肌肉注射）74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.4 其他治法 目前其他的中藥外治法尚有中藥熏洗、熨燙、直腸給藥、電針、耳針等，暫尚未應(yīng)用于先兆流產(chǎn)的治療，缺乏相應(yīng)的研究及證據(jù)。

2.3 治未病 “治未病”思想早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故形與神俱……上工治未病……”，表明了防御疾病、強(qiáng)身健體的基本原理以及養(yǎng)生的重要性。孫思邈在《千金方·婦人方》中主要記載了婦人胎前產(chǎn)后的防治，對(duì)于妊娠期間的胎漏、胎動(dòng)不安，孫思邈依據(jù)不同的癥狀例舉了21首預(yù)防流產(chǎn)、保護(hù)胎兒的藥膳方和食療方[22]。隨著王琦教授提出體質(zhì)九分法、“辨體—辨病—辨證”診療模式，“治未病”思想受到了許多關(guān)注，眾多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了研究。學(xué)者張藝等[23]通過(guò)臨床觀察150例先兆流產(chǎn)患者，證明先兆流產(chǎn)與體質(zhì)具有明確的相關(guān)性。姜麗娟教授認(rèn)為[24]婦人以血為主，而處于當(dāng)今快速發(fā)展的社會(huì)中，婦女壓力增加，加之環(huán)境污染等影響，使得婦女長(zhǎng)期處理亞健康狀態(tài)之下，易受外邪侵襲，故而引發(fā)月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、流產(chǎn)等婦科疾病?！胺啦∮谖床≈啊币彩菋D產(chǎn)科醫(yī)生都應(yīng)該具備的防治思路，關(guān)注補(bǔ)腎益精在助孕安胎上的應(yīng)用，對(duì)于流產(chǎn)的防治，尤以孕前調(diào)理為重點(diǎn)。多位醫(yī)家為例，表明“治未病”思想的應(yīng)用不僅在治療先兆流產(chǎn)上具有重要的作用，對(duì)于婦科疾病的調(diào)治具有不可忽視的臨床價(jià)值[25]。

3 小結(jié)

從古醫(yī)籍到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，中醫(yī)對(duì)于先兆流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)有了實(shí)質(zhì)性的提高，其基本病因病機(jī)仍是沖任虛損、胎元不固，在此基礎(chǔ)上，各醫(yī)家都有自己獨(dú)特的見(jiàn)解。在治療上，以補(bǔ)腎固本培元為主，根據(jù)相關(guān)臨床癥狀，兼以疏肝、補(bǔ)脾、益氣、活血化瘀、清熱等治療方法。綜上所述，目前中醫(yī)外治療法在先兆流產(chǎn)上的應(yīng)用，仍有較大的研究空間；且考慮到目前亞臨床健康狀態(tài)層出不窮，“治未病”思想也受到廣大醫(yī)患的關(guān)注，故今后應(yīng)在治療先兆流產(chǎn)中的中醫(yī)外治法和“治未病”兩個(gè)方面深入研究。

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（收稿日期：2018-06-19 編輯：楊希）