王智勇 肖東 毛建雄

急性闌尾炎是小兒外科常見的急腹癥, 起病急, 進展快,在短時間內(nèi)可發(fā)生穿孔及彌漫性腹膜炎。但小兒對癥狀描述不準確, 查體不配合, 部分內(nèi)科醫(yī)生對小兒闌尾炎的診斷經(jīng)驗不足, 導致很多病例早期無法診斷, 很多患兒來外科就診時均已發(fā)展為闌尾周圍膿腫。目前國內(nèi)外對小兒闌尾周圍膿腫并沒有統(tǒng)一的治療標準, 作者回顧分析2015年6月~2018年6月本院小兒普外科收治的闌尾周圍膿腫病例資料,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年6月~2018年6月收治的小兒闌尾周圍膿腫患兒86例, 其中男48例, 女38例；年齡6個月~14歲, 平均年齡(6.4±3.1)歲。將患兒按照治療方式不同分為手術(shù)治療組和保守治療組, 每組43例。兩組患兒的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較(n±s)

表1 兩組患兒一般資料比較(n±s)

注：與保守治療組比較, aP＞0.05

組別 例數(shù) 性別(男/女) 平均年齡(歲)手術(shù)治療組 43 24/19a 6.1±2.9a保守治療組 43 24/19 6.8±3.3 χ2/t 0.00 1.04 P>0.05 >0.05

1. 2 診斷標準 ①有右下腹疼痛病史, 發(fā)病時間較長, 發(fā)病后有較長時間應用抗生素病史；②右下腹或近髂窩部有明顯固定性包塊；③部分患兒有胃腸功能紊亂癥狀, 甚至腸梗阻癥狀；④除外其他原因引起的腹腔占位病變；⑤輔助檢查：B超檢查右下腹均有炎性包塊；血常規(guī)：白細胞及C反應蛋白升高。

1. 3 方法

1. 3. 1 手術(shù)治療組 采用腹腔鏡闌尾切除手術(shù)方式進行治療：在靜吸復合氣管插管麻醉下, 取仰臥位, 于臍部、左中腹及右下腹部分別置入5 mm Trocar, 建立人工氣腹, 壓力7~10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 使用吸引器頓性分離粘連并吸引膿腔內(nèi)膿液。電凝止血, 游離出闌尾后, 如闌尾根部完整良好者, 絲線結(jié)扎后電灼殘端；根部穿孔或壞死嚴重無法結(jié)扎者, 可吸收線“8”字縫合闌尾殘端后再做荷包包埋。腸壁水腫嚴重無法包埋時, 利用附近腸脂垂或大網(wǎng)膜覆蓋殘端。如果闌尾粗大取出困難, 則將其裝于標本袋內(nèi), 剪碎后經(jīng)臍部切口再取出。術(shù)中頓性分離粘連, 溫鹽水沖洗腹腔至沖洗液清亮；如不能在腹腔鏡下完成手術(shù)者, 需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)畢經(jīng)右下腹Trocar孔留置腹腔引流管, 術(shù)后2~3 d拔除。

1. 3. 2 保守治療組 采用非手術(shù)保守治療方法進行治療。入院后給予抗感染治療, 完善血培養(yǎng)等檢查, 根據(jù)藥敏應用抗菌藥物, 根據(jù)腹痛癥狀、體溫變化及腹部查體表現(xiàn)密切觀察病情轉(zhuǎn)歸, 定期復查血常規(guī)及腹部超聲, 如腹痛加重、持續(xù)發(fā)熱、腹膜炎加重或出現(xiàn)嚴重腸梗阻表現(xiàn), 需行手術(shù)治療；如病情穩(wěn)定, 感染指標及臨床癥狀消失, 但囊腫未完全消退,可輔助中醫(yī)中藥治療。

1. 4 觀察指標 觀察兩組治療效果, 比較兩組患兒的住院時間及再入院情況。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

手術(shù)治療組其中有4例因粘連、出血、操作空間狹小中轉(zhuǎn)開腹手術(shù), 術(shù)后1例出現(xiàn)切口感染, 余恢復良好。所有患兒均康復出院, 無死亡及嚴重并發(fā)癥出現(xiàn), 住院時間3~45 d, 平均住院時間(13.5±6.1)d；再入院12例。手術(shù)治療組住院時間為8~45 d；再入院2例(4.65%), 均為粘連性腸梗阻, 保守治療后出院。保守治療組住院時間為3~23 d；再入院10例(23.26%), 均考慮慢性闌尾炎急性復發(fā), 行手術(shù)治療6例效果良好。手術(shù)治療組住院時間長于保守治療組, 但再入院率明顯低于保守治療組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患兒住院時間及再入院情況比較±s, %)

表2 兩組患兒住院時間及再入院情況比較±s, %)

注：與保守治療組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 住院時間(d) 再入院率手術(shù)治療組 43 14.8±6.8a 4.65a保守治療組 43 11.9±4.7 23.26 t/χ2 2.301 6.198 P<0.05 <0.05

3 討論

有流行病學研究顯示, 闌尾炎發(fā)病的高峰期在出生后的第二個十年出現(xiàn)［1］, 但從本研究結(jié)果來看, 闌尾周圍膿腫病例年齡集中于3~9歲, 分析原因, 考慮與低齡兒童的急性闌尾炎早期診斷困難有關(guān), 幼兒一般都不能清楚表述臨床癥狀,查體不配合, 進而以普通胃腸炎誤診進行長時間抗感染治療, 以上因素均導致該年齡段闌尾炎容易拖延形成闌尾周圍膿腫。發(fā)病早期, 闌尾炎性滲出 , 細菌透過闌尾壁或由壞死、穿孔處侵犯周圍組織、在診斷不明確的情況下長時間的抗感染治療, 導致闌尾周圍粘連和大網(wǎng)膜移動形成粘連包裹 , 限制了感染擴散, 形成膿腫。此外大量高級抗生素的使用也在一定意義上掩蓋了病情, 造成診斷困難。

目前國內(nèi)對小兒闌尾周圍膿腫治療并無統(tǒng)一標準, 雖然目前小兒腹腔鏡闌尾切除手術(shù)已十分成熟, 但年齡小、體重輕、腹腔粘連嚴重等情況均不同程度的增加了手術(shù)難度, 容易出現(xiàn)并發(fā)癥, 本次研究結(jié)果顯示, 手術(shù)治療組住院時間長于保守治療組(P＜0.05), 考慮與以上因素有關(guān), 因此也有學者認為闌尾周圍膿腫并不是腹腔鏡手術(shù)的適應證［2］。但保守治療有可能使疾病轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎, 本次研究結(jié)果顯示, 保守治療組患兒再入院率達23.26%, 明顯高于手術(shù)治療組的4.65%(P＜0.05)。目前國內(nèi)多數(shù)學者認同闌尾周圍膿腫的手術(shù)適應證是形成單腔的膿腫, 即應行手術(shù)引流［3］。作者認為對于小兒闌尾周圍膿腫是否要手術(shù)介入, 需根據(jù)患兒癥狀、感染情況等多方面綜合決定, 如保守治療后癥狀及感染無明顯好轉(zhuǎn), 仍建議積極手術(shù)治療；如保守治療后癥狀消失、感染指標恢復正常, 則可繼續(xù)觀察, 必要時3個月后再行手術(shù)治療, 此時全身狀況及腹腔粘連情況均有所好轉(zhuǎn), 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降低。此外隨著目前超聲技術(shù)水平的提高, 很多闌尾周圍膿腫均可通過超聲鑒別膿腫內(nèi)是否存在高回聲糞石, 臨床上膿腫內(nèi)存在糞石高回聲的病例多數(shù)保守治療效果欠佳,而且容易短期內(nèi)復發(fā), 最終仍需手術(shù)治療［4-8］。

腹腔鏡手術(shù)視野寬廣, 可以徹底沖洗, 同時可分離腹腔內(nèi)多處腸管粘連, 減少了術(shù)后殘余感染及粘連性腸梗阻的發(fā)生, 同時切口小, 最大程度減少了傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后切口感染的問題, 也有利于術(shù)后早期下床活動, 減輕腸粘連。國外有學者將腹腔鏡闌尾切除手術(shù)推薦為首選手術(shù)方法并認為適用于任何類型闌尾炎［4］, 但對闌尾周圍膿腫的腹腔鏡手術(shù)操作需建立在大量腹腔鏡闌尾炎手術(shù)基礎(chǔ)上, 積累經(jīng)驗, 從而減少手術(shù)并反癥的出現(xiàn)。